汪宗保 徐亞林 廖威明 陸晴友 陳朝暉 匡光志

下脛腓聯(lián)合損傷尤其是在運(yùn)動(dòng)員中是比較常見的, 需要強(qiáng)調(diào)踝關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù), 以便患者能快速而更好地恢復(fù)正常生活和運(yùn)動(dòng), 如此以來, 手術(shù)螺釘固定后早期高質(zhì)量功能恢復(fù), 要求對(duì)治療方法術(shù)后功能仔細(xì)評(píng)估, 更多的臨床醫(yī)生都在取出內(nèi)固定后指導(dǎo)患者活動(dòng), 對(duì)早期是否需要確切的活動(dòng)一直也欠缺更多的量化數(shù)據(jù)支撐。關(guān)于踝骨折內(nèi)固定后早期關(guān)節(jié)活動(dòng)到底是否改善預(yù)后仍存在爭論［1］。以往國外有研究評(píng)估了早期踝骨折內(nèi)固定手術(shù)后活動(dòng)的遠(yuǎn)期效果, 他們認(rèn)為骨折固定術(shù)后早期活動(dòng)對(duì)于踝遠(yuǎn)期預(yù)后并沒有表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)［2］。

對(duì)于下脛腓聯(lián)合韌帶損傷的患者來說, 據(jù)檢索并沒有人去做試探性的統(tǒng)計(jì)。下脛腓聯(lián)合是否固定, 相對(duì)于脛腓骨骨折的患者有一定的區(qū)別, 下脛腓聯(lián)合被認(rèn)為是有一定活動(dòng)的“滑膜關(guān)節(jié)”［3］。本文試探性探討固定下脛腓聯(lián)合與早期活動(dòng)踝對(duì)其預(yù)后的影響程度。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集了19例通過術(shù)中拉鉤試驗(yàn)證實(shí)有下脛腓聯(lián)合損傷而常規(guī)螺釘固定的患者, 其中有12例合并有踝骨折, 7例為單純性的下脛腓聯(lián)合損傷, 所選取的病例排除了以往任何慢性踝疾病或其他伴有的骨骼損傷, 年齡18～46歲, 全為男性。多為運(yùn)動(dòng)傷, 其他為直接外力擠壓傷。均隨訪12周后進(jìn)行踝關(guān)節(jié)評(píng)估。病例跨度時(shí)間：2011年1月～2013年2月。

1. 2 方法 患者均采用常規(guī)皮質(zhì)骨螺釘位于脛距關(guān)節(jié)上方2 cm, 從腓骨中間斜向前30°擰入穿至脛骨雙皮質(zhì)固定下脛腓聯(lián)合。術(shù)后均采用了踝中立位石膏托支持2周, 分為2組：踝早期無活動(dòng)組和早期活動(dòng)組, 其中前者10例：以往手術(shù)固定下脛腓聯(lián)合后未做任何早期規(guī)范化的踝活動(dòng)；后者活動(dòng)組9例：手術(shù)后24小時(shí)開始進(jìn)行規(guī)定的背伸不超過10°和跖屈5°的屈伸動(dòng)作, 每天做3次, 上午1次, 下午2次, 每次做15 min。該2組患者14 d切口拆線, 再換成膝以下管形石膏部分自身體重負(fù)重拄拐行走。6周后管形石膏拆除, 再重復(fù)以往屈伸活動(dòng), 部分負(fù)重2周維持至8周結(jié)束后取出螺釘, 正常自身體重負(fù)重行走, 但身體暫時(shí)不能額外負(fù)重物。評(píng)估指標(biāo)：每例患者的雙側(cè)(正常踝和患踝)踝屈伸活動(dòng)角度差值, 雙踝步態(tài)對(duì)稱占比, AOFAS踝-后足評(píng)分總分。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所得的計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用SPSS15.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析, 組間比較雙樣本t檢驗(yàn),P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

早期活動(dòng)組與早期無活動(dòng)組相比, 踝關(guān)節(jié)在屈伸活動(dòng)范圍、AOFAS評(píng)分變化前者有高于后者的趨勢(shì), 但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每組患者個(gè)體中其步態(tài)對(duì)稱所占比例活動(dòng)組要大于明顯無活動(dòng)組。見表1。

表1 雙踝活動(dòng)范圍差值、步態(tài)對(duì)稱占比、AOFAS和后足評(píng)分總分

3 討論

踝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)是各類踝疾患者群追求的目標(biāo), 也是其治療的基本原則。下脛腓聯(lián)合損傷的康復(fù)評(píng)估早期活動(dòng)與不活動(dòng)對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷踝關(guān)節(jié)功能具體有無差異或差異在何處, 其結(jié)果可以對(duì)患者和臨床醫(yī)生有個(gè)明確的指向。

由于下脛腓聯(lián)合是符合關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能的滑膜關(guān)節(jié), 關(guān)節(jié)直接通過堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定金屬螺釘使得下脛腓聯(lián)合處于制動(dòng)狀態(tài), 關(guān)節(jié)長時(shí)間的制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致相關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)愈合存在一定的病理狀態(tài), 影響聯(lián)合韌帶的生理愈合［4］, 可導(dǎo)致纖維聯(lián)接處出現(xiàn)骨性融合或骨化［5］、僵硬等, 尤其是對(duì)運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)質(zhì)量產(chǎn)生一定影響, 尸體實(shí)驗(yàn)研究也表明螺釘會(huì)損害完全的踝關(guān)節(jié)背屈, 隨著負(fù)荷的變化限制了脛距關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。以往, 有幾項(xiàng)研究雙踝和三踝骨折的患者, 比較了關(guān)于早期負(fù)重活動(dòng)和延遲負(fù)重以及關(guān)于術(shù)后即均積極活動(dòng)等研究, 這其中他們的研究方法既有類似又有不一致的地方, 但對(duì)預(yù)后結(jié)果來說未見明顯差異［6］。最近國外有文獻(xiàn)［7］綜述表明不同類型的踝骨折預(yù)后會(huì)有明顯差別, Lauge-Hansen SER-2比SER-4型骨折遠(yuǎn)期預(yù)后有明顯優(yōu)勢(shì), Weber A型骨折并不比Weber B在遠(yuǎn)期預(yù)后好。

本文通過有限的病例初步探討下脛腓聯(lián)合固定后早期活動(dòng)與不活動(dòng)兩者之間在某些方面有何差別, 包括雙側(cè)踝屈伸活動(dòng)角度差值, 雙踝步態(tài)對(duì)稱所占比例, 并利用了美國足踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AOFAS)的踝-后足評(píng)分反映踝關(guān)節(jié)功能, 每例患者雙側(cè)踝屈伸活動(dòng)角度差值是用來表明關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的定量統(tǒng)計(jì), 步態(tài)對(duì)稱性反映了行走的協(xié)調(diào)程度, 也反映踝關(guān)節(jié)的部分功能。由于關(guān)節(jié)活動(dòng)度和步態(tài)的重要性, 故將其列出作為強(qiáng)調(diào)。根據(jù)本研究評(píng)價(jià)結(jié)果：早期活動(dòng)組與無活動(dòng)組相比,踝關(guān)節(jié)在背屈和跖屈活動(dòng)范圍、AOFAS評(píng)分變化前者有高于后者的趨勢(shì), 但是P>0.05, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)每組患者個(gè)體中其步態(tài)對(duì)稱性所占比例來說, 早期活動(dòng)組要大于無活動(dòng)組, 統(tǒng)計(jì)學(xué)P=0.02 <0.05, 也就是說, 在下脛腓聯(lián)合損傷堅(jiān)強(qiáng)的金屬螺釘內(nèi)固定術(shù)后, 早期規(guī)范化活動(dòng)踝明顯可以提高行走步態(tài)的協(xié)調(diào)性, 而在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和AOFAS的踝-后足評(píng)分總分上雖無明顯差異, 但有好轉(zhuǎn)趨勢(shì), 這種趨勢(shì)到底有無結(jié)論性的認(rèn)定, 尚需要更多的病例來佐證。不過有一點(diǎn)可以肯定：在不影響受損組織愈合的情況下, 早期活動(dòng)可以加快改善速度。對(duì)最終的預(yù)后影響程度如何尚需要進(jìn)一步更多樣本前瞻性多中心的探索。

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