錢國紅 陳英武 鄭建文 譚卓
嗅神經(jīng)母細胞瘤(olfactory neuroblastoma,ONB)是一種少見的腫瘤,生物學行為表現(xiàn)呈多樣性,病程從數(shù)月至數(shù)年不等,惡性程度高低不等,與鼻腔惡性腫瘤難以鑒別。本文分析經(jīng)病理證實的16例ONB患者的臨床資料,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1.1 資料 2000年2月~2011年10月,本院及浙江省腫瘤醫(yī)院收治16例ONB患者,其中男性11例、女性5例;年齡21~73歲,中位年齡53歲;病程半個月~3年。主要臨床癥狀:嗅覺減退或消失12例、鼻出血11例、鼻塞12例、流涕10例、頭痛6例、突眼及溢淚2例、視力下降1例、頸部腫塊2例。鼻內(nèi)鏡檢查:一側(cè)鼻腔發(fā)病10例、雙側(cè)6例;腫瘤主要位于鼻腔頂部嗅裂處,9例因為腫瘤范圍大具體原發(fā)部位不清,鼻鏡檢查如息肉,色淡紅或粉紅色,觸之易出血。表面有壞死物和干痂。鼻竇CT及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等影像學檢查顯示病變范圍除鼻腔受侵犯外,侵犯鼻竇13例、前顱底6例、顱內(nèi)2例、眼眶2例。16例患者均經(jīng)病理免疫組織化學檢查確診為ONB(圖1~2)。就診時除2例有同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、1例雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴顱內(nèi)侵犯及肺部、骨轉(zhuǎn)移外,其余13例均無遠處轉(zhuǎn)移。
圖1.ONB的HE染色照片,可見菊形團(×100)
1.2 方法 采取單純手術(shù)、單純放療、單純化療、放療+化療、手術(shù)+術(shù)后放療、手術(shù)+術(shù)后放化療等不同治療方法(表1)。1例行鼻內(nèi)鏡下鼻腔腫瘤切除術(shù),1例行鼻側(cè)切開鼻腔腫瘤廣切術(shù),3例采用鼻側(cè)切開腫瘤廣切+上頜骨部分切除術(shù),2例行顱面聯(lián)合腫瘤切除術(shù)。放療以60Co或6MVX直線加速器加深部X線照射。放療劑量50~66Gy,放療時間4~7周。2例有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者先行全頸切線照射DT50Gy/25FX后改用電子束加量至66Gy,無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者未行頸部預防性照射。11例行放療患者(其中4例術(shù)后補充放療)均采用常規(guī)分次放療,即每周5次。8例患者輔以化療,化療使用藥物為環(huán)磷酰胺、表柔比星(表阿霉素)、順鉑或奈達鉑、足葉乙甙(VP16)、達卡巴嗪(氮烯咪胺)等,化療為4~6個周期。
圖2.ONB的免疫組化染色照片,顯示突觸樹(×200)
1.3 分期標準 根據(jù)修訂的Kadish分期系統(tǒng)[1]目前應用最廣泛,即A期:腫瘤局限于鼻腔;B期:腫瘤侵及鼻竇;C期:腫瘤超出鼻腔和鼻竇范圍,可侵犯篩板、眼眶、顱內(nèi)及顱底;D期:有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。
1.4 隨訪情況 隨訪分為門診復查、信件隨訪和電話隨訪。復查內(nèi)容包括電子鼻內(nèi)鏡、CT、骨掃描和X線片檢查。隨訪截止日期為2012年10月26日,隨訪時間為12~132個月,中位隨訪時間21個月。無一例失訪,隨訪率100%。隨訪5年以下8例,隨訪5年以上8例,其中10年以上4例。
全部患者隨訪1~11年,死亡8例,全組病例中8例生存已超過3年,7例生存已超過5年。改良Kadish臨床分期A期、B期、C期、D期病例中生存3年以上例數(shù)分別為3例(3/3)、3例(3/4)、2例(2/6)、0例(0/3),生存5年以上例數(shù)分別為3例(3/3)、2例(2/4)、2例(2/6)、0例(0/3)(表1)。
表1 16例嗅神經(jīng)母細胞瘤的治療方法及結(jié)果
3.1 臨床特征及分期 ONB是來源于鼻腔鼻竇嗅上皮的惡性神經(jīng)外胚層腫瘤,比較少見,其發(fā)病率約為0.4/1000000,年齡有20~30歲及50~60歲2個峰值[2],男女發(fā)病無差異。最常見的原發(fā)部位為鼻腔頂篩板區(qū)。被認為是起源的部位包括犁鼻器、蝶腭神經(jīng)節(jié)、嗅基板和Loci神經(jīng)節(jié)。可呈局部浸潤性生長,累及鄰近的篩竇、上頜竇、蝶竇和額竇,也可累及眼眶和顱腔等鄰近組織[3]。常表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血,也可有嗅覺喪失、頭痛、視物不清等表現(xiàn)。檢查鼻腔可見灰白色或淡紅色的新生物,質(zhì)脆,觸之易出血。出現(xiàn)首次癥狀到臨床明確診斷通常需要6個月~1年[4]。腫瘤可通過血液、淋巴液及腦脊液發(fā)生轉(zhuǎn)移,常見的轉(zhuǎn)移部位是頸部淋巴結(jié)、肺、骨。本組中有3例就診時已有頸部轉(zhuǎn)移,其中1例合并肺部轉(zhuǎn)移及骨轉(zhuǎn)移。
Kadish等[5]最早提出ONB分期,其后有多個學者對其進行修訂。本研究采用修訂的分期系統(tǒng)。
3.2 診斷及鑒別診斷 ONB的臨床診斷離不開影像學,MRI和CT可確定腫瘤的大小、侵犯范圍,以及與周圍血管、神經(jīng)的關系,同時可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)。
ONB的定性診斷主要依靠組織病理學,常規(guī)切片顯微鏡下觀察,其特征為:多數(shù)細胞呈小圓形或小梭形,胞質(zhì)稀少,核膜不清,具有顯著的纖維狀和網(wǎng)狀背景;可見Homer-Wright型假菊形團或Flexner-Wintersteiner型真菊形團,豐富的含血管的間質(zhì)將細胞分割成細胞團結(jié)構(gòu);一些瘤細胞體積較大,胞質(zhì)豐富,排列成實性巢索狀,呈上皮樣特征。免疫組織化學在診斷中起重要作用,可采用神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、NF、CgA、Syn 、S-100 等神經(jīng)標記物來幫助辨認腫瘤細胞。神經(jīng)內(nèi)分泌癌的免疫組織化學對NSE、CgA、NF、Syn、S-100蛋白等有不同程度的陽性反應。本文16例患者均經(jīng)免疫組織化學技術(shù)確診。ONB主要與神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別。ONB:典型的組織學特點是小葉結(jié)構(gòu)和血管性間質(zhì),可見假菊形團;神經(jīng)內(nèi)分泌癌由缺乏細胞質(zhì)的小圓形細胞緊密排列而成,缺乏成神經(jīng)細胞樣表現(xiàn),而有類上皮細胞樣表現(xiàn),故免疫組織化學上有與上皮來源腫瘤有關的抗體,角蛋白(cytokeratin,CK)(+),CK可呈核旁點狀或球狀陽性反應。ONB CK常為陰性,即使是陽性反應也不呈點狀或球狀。與神經(jīng)內(nèi)分泌癌相比,在ONB中NSE呈彌漫陽性比灶性陽性,更為常見,S-100蛋白染色如果有陽性常有支持細胞的表達;而神經(jīng)內(nèi)分泌癌S-100蛋白染色如果有陽性則分布于增生的細胞內(nèi),而不表達于支持細胞,這是ONB與神經(jīng)內(nèi)分泌癌最大的區(qū)別。
3.3 治療及預后 ONB的治療方案至今尚無統(tǒng)一的認識,主要方法有手術(shù)、放療、化療。目前多數(shù)學者認為術(shù)前放療+手術(shù)治療效果較好,特別是KadishA、B期患者存活率較高。對于Kadish C期患者,有學者認為ONB對化療敏感,可在術(shù)前及術(shù)后予以輔助化療,同時行術(shù)前放療加手術(shù)、輔以化療,可使C期病變轉(zhuǎn)為B期,從而有利于手術(shù)徹底切除。對于術(shù)前化療及放療后腫瘤完全退縮的患者,有些學者建議仍應手術(shù)切除前顱底腫瘤侵及的骨板。文獻[6]報道ONB的治療模式為顱面聯(lián)合手術(shù)+術(shù)后放療,其5年生存率可以達到60% ~88%。龔巧英等[7]分析了36例ONB的臨床資料,綜合治療5年生存率為27.3%。賈弘光等[8]分析了30例經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)或內(nèi)鏡經(jīng)顱入路手術(shù)與鼻側(cè)切開或聯(lián)合經(jīng)顱入路手術(shù)加放療病例,兩種入路生存率無顯著差異,從而認為利用鼻內(nèi)鏡技術(shù)切除ONB,術(shù)前或術(shù)后聯(lián)合放療,手術(shù)損傷小,療效與傳統(tǒng)方法相當,并可提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量,是治療ONB的有效方法。本組A期1例采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)+放療,已存活11年。關于手術(shù)方式,王進等[9]報道解放軍總醫(yī)院治療ONB的經(jīng)驗,他們認為ONB病變局限于鼻腔鼻竇,可以單獨采用鼻內(nèi)鏡手術(shù);腫瘤侵犯腦膜,可以顱鼻內(nèi)鏡聯(lián)合入路手術(shù);侵犯翼腭窩,可在鼻內(nèi)鏡下切除上頜骨內(nèi)側(cè)壁從后壁進路;廣泛浸潤至眶內(nèi),須同時行眶內(nèi)容物剜除的病例可采用鼻側(cè)切開手術(shù);腦組織受侵,可顱面聯(lián)合入路。本組手術(shù)病例中1例行鼻內(nèi)鏡下鼻腔腫瘤切除術(shù),1例行鼻側(cè)切開鼻腔腫瘤廣切術(shù),3例采用鼻側(cè)切開腫瘤廣切+上頜骨部分切除術(shù),2例行顱面聯(lián)合腫瘤切除術(shù)。Gruber等[10]分析13例手術(shù)+放療和15例單純放療的ONB,發(fā)現(xiàn)即使單純放療者劑量達73 Gy以上時療效仍不如手術(shù)切除的患者。Hwang等[11]分析21例ONB也發(fā)現(xiàn),接受根治手術(shù)后的預后要明顯優(yōu)于接受放、化療者,因此目前認為本病的治療仍以手術(shù)切除為主的綜合治療,放療和(或)化療不能替代手術(shù)治療。本組病例中手術(shù)+放療及放化療的4例全部已生存5年以上;3例單純手術(shù)者,1例已生存5年以上,1例已生存3年以上;3例單純放療者,1例生存5年以上;單純化療的2例無1例生存5年以上,均1年內(nèi)死亡。可見單純手術(shù)治療效果優(yōu)于單純放療,而單純化療對延緩疾病的進展可能有一定的療效,但不能達到理想的局部控制,當然采取單純化療病例本身治療時病變已是晚期,本組中手術(shù)+放療及放化療的4例全部已生存5年以上,可見以手術(shù)為主的綜合治療是本病較合適的治療方案,而手術(shù)方式的選擇根據(jù)病變的范圍而定。改良Kadish臨床分期A期(3例)、B期(4例)、C期(6例)、D期(3例)的生存5年以上例數(shù)分別為3例、2例、2例、0例,A期3例已全部生存5年以上,其中A期2例已無瘤生存11年??梢姺制谠皆?,治療效果越好,預后越好。不過,本組病例尚不多,待進一步臨床研究和探討。
總之,早發(fā)現(xiàn)、早診斷,并采用以手術(shù)為主的綜合性治療是改善本病預后的主要途徑。相信隨著對本病認識的深入及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,診療水平將不斷提高。
[1]Foote RL,Morita A,Ebersold MJ,et al.Esthesioneuroblastoma:the role of adjuvant radiation therapy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993,27(4):835-842.
[2]Jethanamest D,Morns LG,Sikora AG,et al.Esthesioneumblastonm:a population-based analysis of survival and prognostic factors[J].Arch Otolaryngol Head Neck Stag,2007,133(3):276-280.
[3]阿克曼.阿克曼外科病理學[M].9版(上卷).回允中,譯.北京:北京大學醫(yī)學出版社,2006:316-317.
[4]Barnes LW,Eveson JW,Reichart P,et al.World Health Opganization classification of tumour.Pathology and genetics of head and neck tumours[M].Lyon:IABC Press,2005:66-70.
[5]Kadish S,Goodman M,Wang CC.Olfactory neuroblastoma:a clinical analysis of 17cases [J].Cancer,1976,37(3):1571-1576.
[6]Diaz EM Jr,Johnigan RH 3rd,Pero C,et al.Olfactory neuroblastoma:the 22-year experience at one comprehensive cancer center[J].Head Neck,2005,27(2):138-149.
[7]龔巧英,吳新生.嗅神經(jīng)母細胞瘤36例臨床分析[J].實用癌癥雜志,2010,25(1):68-70.
[8]賈弘光,倪鑫,黃志剛,等.嗅神經(jīng)母細胞瘤的鼻內(nèi)鏡治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,,2009,16(5):247-250.
[9]王進,王榮光,韓東一,等.手術(shù)治療嗅神經(jīng)母細胞瘤23例報告[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2006,6(1):43.
[10]Gruber G,Laedrach K,Baumert B,et al.Esthesioneuroblastoma:irradiation alone and surgery alone are not enough[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,54(2):486-491.
[11]Hwang SK,Paek SH,Kim DG,et al.Olfactory neuroblastomas:survival rate and prognostic factor[J].J Neurooncol,2002,59(3):217-226.