王寶海

膽囊結(jié)石同時(shí)合并膽總管結(jié)石是膽道疾病的重要組成部分，也是膽道外科的常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重危害人民生活健康，目前認(rèn)為行之有效的方法是手術(shù)治療［1］。微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向，是近年外科發(fā)展中的新概念［2］。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)已是膽道外科的常規(guī)手術(shù)之一，已成為治療膽囊良性疾病的首選方法［3］。同時(shí)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡、纖維十二指腸鏡和膽道鏡已能使多數(shù)膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者免除開(kāi)腹手術(shù)，并取得良好的效果［4］。本文為此具體探討了三鏡(腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡)聯(lián)合治療膽道疾病的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院自2008年12月至2012年6月收治的膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者80例，入選標(biāo)準(zhǔn):CT檢查提示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石或肝總管結(jié)石;有反復(fù)發(fā)作的上腹痛、消化不良;患者同意;無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

男42例，女38例，年齡20～85歲，平均(52.82±15.57)歲。結(jié)石直徑最大2.5 cm，最小0.8 cm。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為治療組與對(duì)照組各40例。兩組病例中非研究因素如對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 對(duì)照組單純使用腹腔鏡手術(shù)切除治療。治療組采用三鏡聯(lián)合治療，全麻，建立氣腹，解剖膽囊管及膽囊動(dòng)脈，上鈦夾，剪斷膽囊動(dòng)脈，游離膽囊床。經(jīng)劍突下套管置入纖維膽道鏡于膽總管內(nèi)，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用取石網(wǎng)取出并放入結(jié)石收集袋內(nèi)直至取凈。探查遠(yuǎn)端時(shí)可應(yīng)用十二指腸鏡看到十二指腸。置腹腔引流管，術(shù)后常應(yīng)用抗生素消炎、胃腸減壓等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。同時(shí)對(duì)兩組的術(shù)中失血量、排便時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SAS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，術(shù)中失血量、排便時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，以雙側(cè)Q=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率 兩組手術(shù)成功率與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率比較(n)

2.2 術(shù)中失血量、排便時(shí)間與住院時(shí)間 兩組術(shù)中失血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組的排便時(shí)間與住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中失血量、排便時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比(±s)

表2 兩組術(shù)中失血量、排便時(shí)間與住院時(shí)間對(duì)比(±s)

指標(biāo) 治療組(n=40) 對(duì)照組(n=40) t值 P值術(shù)中失血量(ml)6.26±5.29 12.35±2.98 10.255 0.000 86.21±10.62 80.25±12.95 1.236 0.065排便時(shí)間(h) 13.85±9.21 49.26±10.52 9.321 0.000住院時(shí)間(d)

3 討論

膽囊結(jié)石同時(shí)合并膽總管結(jié)石發(fā)生率為15%，約占膽石病的90.0%以上。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石手術(shù)方法較多，因此我們強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，應(yīng)按照患者的具體病情、條件來(lái)選擇最佳治療方案［5］。

在三鏡聯(lián)合治療中，其主要用于各種原因?qū)е陆?jīng)十二指腸鏡無(wú)法徹底清除肝外膽管結(jié)石，但能留置ENBD導(dǎo)管的患者。一期縫合膽管切口，可保持膽道系統(tǒng)的完整性和正常生理功能;以ENBD導(dǎo)管代替T管，既發(fā)揮了支撐引流作用，又無(wú)放置“T”管的弊端及相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷小。本文結(jié)果顯示，兩組手術(shù)成功率與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而腹腔鏡超聲技術(shù)將腹腔鏡檢查和術(shù)中超聲技術(shù)相結(jié)合，解決了腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師不能用手觸診的缺點(diǎn)。由于腹腔鏡超聲檢查的探頭與組織器官直接接觸，避免了腹壁、腸內(nèi)氣體的干擾，同時(shí)術(shù)者能同時(shí)觀察器官表面和組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)，從而提高了診斷準(zhǔn)確率并提供了指導(dǎo)和改變手術(shù)方式的依據(jù)［6］。兩組術(shù)中失血量對(duì)比無(wú)明顯差異(P＞0.05)，治療組的排便時(shí)間與住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

總之，三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。

［1］ 彭和平，李永國(guó)，賀更生，等.腹腔鏡膽總管探查取石與內(nèi)鏡ERCP/EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床對(duì)比研究.醫(yī)學(xué)臨床研究，2005，22(4):448-451.

［2］ 魏義，張寅，王凱，等.膽管空腸Roux-en-Y吻合與內(nèi)鏡下乳頭肌切開(kāi)術(shù)后腸膽返流與膽汁排泄的對(duì)比研究.肝膽外科雜志，2003，(02):119-120.

［3］ 張?jiān)娬\(chéng)，李春殼，尹思能等.腹腔鏡膽管探查528例報(bào)道.腹腔鏡外科雜志，2011，6(增刊):7-8.

［4］ Huang SM，Wu Cw，Chau GY，et al.An alternative approach of choledocholithotomy via laparoscopic choledocholithotomy.Arch Surg，2009，131(2):407-411.

［5］ 何慶良，石錚，陳有挺，等.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石.臨床外科雜志，2005，13(10):615-616.

［6］ 龔道軍，蔣國(guó)禎，朱建敬，等.腹腔鏡下膽總管探查取石32例臨床分析.肝膽外科雜志，2007，15(8):119-121.