王麗 曾云

本院為新進三級綜合醫(yī)院,中醫(yī)中藥相對薄弱,為提高中醫(yī)臨床合理用藥水平,促進中藥處方規(guī)范化。筆者對本院2012年600張中草藥處方試行點評制度,情況如下。

1 資料與方法

1.1 處方資料收集 本院中藥處方主要來自中醫(yī)科開方、便民轉(zhuǎn)方、皮膚科門診,肝膽外科、消化內(nèi)科、婦科等住院的協(xié)定處方。隨機抽取2012年1月至12月每月處方50張,共計600張中草藥處方。

1.2 方法 參考《處方管理辦法》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》,根據(jù)實際情況擬定評價標(biāo)準(zhǔn)。(對中草藥用藥劑量只做調(diào)查分析,不做硬性評價指標(biāo))對每張?zhí)幏街鹨粚忛?用Microsoft Excel 程序統(tǒng)計用量情況,進行點評分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 本院采用電子處方,炮制品名規(guī)格已清楚記錄在藥品字典里,杜絕了藥名錯寫、簡寫,開具俗名、別名及生熟不分等處方書寫不規(guī)范情況,但仍存在一些問題：處方書寫缺項8張,占抽查處方的1.33%；無醫(yī)師藥師簽字4張,占0.67%；臨床診斷未寫或書寫不全2張,占0.33%；處方用藥與診斷不符1張,占0.17%；重復(fù)用藥3張,占0.5%；腳注遺漏131張,占21.83%；用法簡單含糊9張,占1.5%；無配伍禁忌的處方。不合格處方總比例為26.33%。

分析:不合格處方中腳注遺漏所占比例最大,這主要是本院中醫(yī)師較少,許多處方來自西醫(yī)師轉(zhuǎn)方及科室協(xié)定處方,對中藥處方腳注了解不透,知之甚少所致。其他如處方書寫缺項、無醫(yī)師藥師簽字、臨床診斷未寫或書寫不全、處方用藥與診斷不符、重復(fù)用藥、用法簡單含糊等,都與醫(yī)師藥師不認真不負責(zé)及基礎(chǔ)知識不牢固有關(guān)。醫(yī)師應(yīng)認真仔細,加強學(xué)習(xí),藥師應(yīng)認真審查處方,以避免和減少差錯事故的發(fā)生。其中重復(fù)用藥、用法簡單還與微機系統(tǒng)的設(shè)置有關(guān),在調(diào)整系統(tǒng)的同時,可要求醫(yī)師手寫用法,加蓋章印來解決。沒有違反藥物配伍禁忌的處方,古人留下的用藥原則不可輕易打破,臨床上雖有關(guān)于海藻配甘草治療甲狀腺、乳腺疾病、結(jié)核病、惡性腫瘤、其他婦科疾病等[1]的報道,但這需要有豐富的實踐經(jīng)驗,運用此法需謹慎,避免產(chǎn)生毒副作用及不良反應(yīng)。

2.2 單張?zhí)幏剿幬哆^多,總劑量過大。處方共涉及中藥296種,處方用藥味數(shù): 5味以下30張,占抽查處方的5%；6～15味218張,占36.3%；16～20味341張,占56.83%；20味以上11張,占1.83%。用藥劑量:100g以下 35張,占抽查處方的 5.83%；101～150 g的 30張,占5% ；151～200 g的 165張 ,占27.5%；201～300 g 的345張,占57.5%；300 g以上25張,占4.17%。分析:中醫(yī)處方的藥味多而雜,很難分辨出“君、臣、佐、使”藥,會使藥物互相牽制,增加藥物不良反應(yīng)及毒副作用。若總劑量過大,常量加水煎煮有效成分不易煎出,過量加水又會因常溫長時間濃縮,破壞有效成分。

2.3 使用頻率最高的前14種中藥及處方所涉及12種有毒中藥的用量,以2010版《中國藥典》為標(biāo)準(zhǔn)做比較,均嚴(yán)重超量,具體見表1、表2。

表1 600張?zhí)幏街惺褂妙l率最高的前14種中藥超量情況

表2 12種有毒中藥的用量超量情況

分析：《中國藥典》提供了藥物的用藥規(guī)范和安全有效用量范圍,若用量超過此范圍,特別是有毒中藥使用不當(dāng)或超量,很容易引起毒副作用。然而中醫(yī)學(xué)界的醫(yī)學(xué)泰斗張錫純的基本觀點則是“用藥以勝病為主,不拘分量之多少”。[2]極力主張超大劑量應(yīng)用中藥。大劑量用藥有其自身的應(yīng)用法度,并非盲目莽撞、隨心所遇。從中醫(yī)理論角度出發(fā),每味中藥臨床用量的靈活性恰好是中醫(yī)臨床療效之所在,但必須有個“度”,不能無限偏大,無法可依。中藥超大劑量應(yīng)用是臨床中藥學(xué)中的一個帶有普遍性的問題,本院針對這一點只做調(diào)查分析,將信息反饋給醫(yī)師,進行分析探討交流,不做為硬性評價指標(biāo)。

3 討論

本院中醫(yī)藥還存在一些問題,有待進一步發(fā)展,這需要中醫(yī)藥工作人員具有高度的責(zé)任心,努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識,提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。臨床組方時,要合理控制劑量和用藥品種,做到合理用藥,從而提高臨床組方水平及用藥準(zhǔn)確性。中藥調(diào)配者嚴(yán)格審方,發(fā)現(xiàn)問題,勤與醫(yī)師聯(lián)系,互通信息,不斷完善處方軟件系統(tǒng),以確保中藥臨床應(yīng)用安全有效。

[1] 蔣辰雪,范欣生,李蕓,等 .1949-2009年海藻、甘草同方配伍臨床應(yīng)用文獻分析 .中國實驗方劑學(xué)雜志,2012,18(19):329-332.

[2] 楊付明.張錫純用藥劑量探討.新中醫(yī),2005,37(1):12-13.