王海瑞 馬國謙

護理文書是醫(yī)護人員確立醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。護理工作的客觀記錄, 是鑒別醫(yī)療差錯的重要法律證據(jù)之一, 它具有一定的科學性和客觀性。護理文書書寫的能力也成為護士應當具備的重要核心能力之一, 同時, 也是評價醫(yī)院護理質量和管理水平的一個標準。

河南省輝縣市人民醫(yī)院2008至2009年兩年的6750份手術室護理記錄單質控統(tǒng)計結果如下表1。

表1 2008～2009年手術護理記錄單質控情況分析

如上表所示, 手術護理記錄單填寫不完整的最多, 約占總份數(shù)的0.016%；物品查對不符的最少, 約占總份數(shù)的0.002%。但物品查對不相符卻是手術護理記錄單項目中最重要的、也是致命隱患的根源。

1 發(fā)生以上缺陷的原因分析

1. 1 手術護理記錄單填寫不完整是由于護士對護理表格的內容不太熟悉或者由于手術時間的不確定造成。由于縣級醫(yī)院的手術室沒有開放麻醉患者恢復室, 因此, 麻醉醫(yī)生一般都會讓患者在手術室完全清醒后再回病房。這樣, 手術患者在手術室的時間不能確定, 使巡回護士在填寫時遺漏。

1. 2 填寫錯誤是由于護士對護理表格上顯示的項目不太了解, 造成概念上的錯誤。此缺陷多發(fā)生在年輕護士身上。

1. 3 字跡潦草、涂抹和護士的工作習慣、責任心有直接關系,往往只在少數(shù)幾個人身上發(fā)生。

以上三種缺陷和社會大環(huán)境有關, 因現(xiàn)階段縣級醫(yī)院護士隊伍的多數(shù)力量仍然為大專、中專護理院校畢業(yè)生, 而大中專卻已由過去的精英教育改為現(xiàn)在的普通教育, 生員素質普遍不高, 故易出現(xiàn)工作不嚴謹、責任心不強, 導致上述缺陷發(fā)生。

1. 4 物品查對不相符大多是發(fā)生在手術時間比較長, 術中用物繁多, 護士精力疲憊, 術中所用實際物品漏記錄, 造成查對不清楚、清點不確定、記錄不完全。此種缺陷發(fā)生在各年齡段、各級別職稱的護士。

2 改進措施

2. 1 護士長定期在科室組織學習, 除專人講解護理文書的規(guī)范書寫外, 還應適當嵌入一些人文講座, 對科室護理人員進行再塑造, 從而提高她們的道德素養(yǎng), 增強她們的責任心,使其德才兼?zhèn)?。一方面潛移默化的改? 另一方面要求科室所有護士做到：做的事一定記錄, 記錄的事一定做到。并且加大了對手術護理記錄單的責任追溯。使每個護士心中有了明確的概念：手術護理記錄單是護士為患者服務的價值依據(jù),是病歷的重要組成部分, 隨時都能作為司法證據(jù)出庭, 來不得半點虛假和差錯。使手術護理記錄單之重要性在護士心目中達到新的認知高度。

2. 2 加強法律知識的學習和培訓 科室利用每月護理查房的時間, 學習相關的法律、法規(guī)知識, 提高自我保護意識,使護士充分地認識到手術護理記錄的重要性。

2. 3 加強年資淺護士護理文書書寫的業(yè)務培訓 對于剛接觸巡回護士工作的年資淺的護士, 要先培訓其書寫能力, 特別是危重、搶救、死亡病例的護理記錄, 每次有類似的病例,可讓記錄者在早會上與大家分享交流書寫經(jīng)驗, 以提高年資淺護士的書寫能力 。

2. 4 完善科室的質控體系 巡回護士每完成一份護理記錄,首先是個人自查, 患者出手術室之前, 再讓器械護士再次核對, 保證每一項正確無誤。同時, 科室的文書質控人員, 定期檢查護理記錄的書寫質量, 有問題的護理記錄及時告訴當事人糾正并給予登記。每個月底, 文書質控人員對這個月所出現(xiàn)的問題逐一匯報, 并進行討論, 提出整改方案, 避免再發(fā)生類似的問題。

2. 5 加強醫(yī)護溝通 手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術護士是一個整體, 他們的服務目標是一致的, 服務對象是共同的, 不能出現(xiàn)任何差異。在書寫記錄方面, 一定要做好溝通, 主刀醫(yī)生告知手術名稱后, 要再次與書寫手術記錄的醫(yī)生核對。如果該臺手術的手術名稱比較多, 可讓書寫手術記錄的醫(yī)生查看護理記錄單, 以確保記錄內容一致。

2. 6 合理排班, 資深護士做好書寫的指導工作 年資淺護士臨床?？浦R不扎實,未能很好掌握專科護理重點,書寫時總存在一定的困難。工作中, 資深護士和資歷淺護士的合理搭配, 可給資歷淺護士在書寫方面起到很好的指導作用。

2. 7 強化責任意識 每一個護理工作者都應以高度負責和科學的態(tài)度去完成護理文書的書寫。書寫質量得到保證, 護理質量也能得到保證。