朱蓉蓉 周 穎 尹正錄

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院康復科 江蘇揚州 225001)

急性腦血管病重患者常因氣道梗阻、意識障礙、中樞性呼吸衰竭等因素而需行氣管切開術，以通暢氣道，必要時使用呼吸機呼吸［1］。但因氣管切開后氣管直接與外界相通，增加了肺部感染的機會，使封管時間延長，對患者的恢復不利。因此氣管切開后氣道的管理尤為重要。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將2010年7月～2011年12月我科收治氣管切開的患者34例，將其隨機分為觀察組17例和對照組17例。對照組17例患者中，男12例，女5例，平均50．42歲。腦梗死7例、腦出血10例，GCS評分9．36分，進行常規(guī)的護理;觀察組17例患者中，男14例，女3例，平均56．86歲，腦梗死8例、腦出血9例，GCS評分10．23分，在進行常規(guī)護理的基礎上進行康復訓練。兩組患者在一般資料上無顯著差異(P＞0．05)，具有可比性。

2 方法

2．1 常規(guī)護理 保持呼吸道通暢:氣管切開后，由于患者失去濕化功能，且氣管和肺的水分容易蒸發(fā)，致使氣管黏膜干燥，氣管內(nèi)分泌物結(jié)痂，堵塞呼吸道，影響呼吸，因此空氣應新鮮，流通，溫度保持在21～22℃，濕度保持在60% ～70%。濕化液采用的是0．45%鹽水，氣道內(nèi)間斷滴藥法，每2h滴入1次。滴入時將針頭取下沿著氣管套管壁緩慢滴入1～3mL，以保證濕化氣道，使痰液稀釋。遵醫(yī)囑每天給予生理鹽水20mL+鹽酸氨溴索(蘭蘇)30mg超聲霧化吸入2次，以稀釋痰液，使痰液易于咳出或吸出。協(xié)助患者翻身，用手叩擊患者背部，使附著于肺部周圍、氣管、支氣管壁的痰液松動、脫落，以利于吸出。掌握吸痰時機，可通過聽氣道聲音及聽診胸部啰音，呼吸困難加重來判定是否需要吸痰。吸痰前充分吸氧，每次吸痰時間不能超過15 s，吸痰次數(shù)依據(jù)患者氣道分泌物多少來決定。吸痰管每次更換。防止感染，醫(yī)務人員出入戴口罩，嚴格無菌操作，每日更換氣管切開處敷料3次，病室每天紫外線消毒2次，每日消毒液拖地2次，以降低空氣中的細菌密度，減少肺部感染的機會。加強口腔護理。

患者由于昏迷、禁食、中樞性高熱等原因易發(fā)生黏膜糜爛，加之抗生素應用易發(fā)生真菌感染。用生理鹽水或2%碳酸氫鈉棉球擦拭口腔每日3次/天，擦拭時動作要輕，避免口腔黏膜損傷。

2．2 觀察組護理 觀察組在給予規(guī)范的氣道管理同時給予主被動訓練、直立床訓練、吞咽功能訓練。具體如下:①主被動訓練:早期進行良姿位的擺放，預防關節(jié)畸形;四肢的被動活動:神志清醒后可結(jié)合主動活動，每次30分鐘，每周6次。②直立床站立訓練:根據(jù)患者的面色、血壓、心率、呼吸等情況，逐步調(diào)整直立床的角度，每次30分鐘，每周6次，治療時間根據(jù)患者的耐受程度而減少。③吞咽功能訓練:采取吞咽治療儀治療，每次30分鐘，每周6次;咽部冷刺激。

2．3 評價指標 觀察并記錄患者管切開后治療60天內(nèi)的拔管時間、帶管天數(shù)及抗生素使用費用。感染發(fā)生的診斷標準:患者有體溫升高(＞38℃)、咳嗽咳痰或(和)肺部啰音等癥狀、體征，胸片示肺部浸潤性陰影，血常規(guī)示白細胞或中性粒細胞升高，痰培養(yǎng)找到致病菌。

3 結(jié)果

對照組中有1例患者死亡，死亡原因為重癥肺部感染。觀察組無死亡病例。兩組患者帶管時間、氣管導管拔管率、抗生素使用情況、肺部感染情況見表1。

表1 兩組治療結(jié)果及費用情況

4 討論

腦卒中患者由于咳嗽及吞咽功能喪失或減弱，氣道內(nèi)分泌物明顯增多，導致氣道受阻出現(xiàn)窒息，為確?；颊吆粑〞常纳颇X缺氧、減輕腦水腫，常行氣管切開術，以保證充分的氣體交換［2］。氣管切開雖然改善了肺的通氣，但氣管切開后又增加了感染的機會［3］、延遲堵管時間，對患者的恢復不利，更增加了醫(yī)療費用。因此氣管切開后盡早拔管對患者預后、提高患者生活質(zhì)量至關重要。

氣管切開患者加強其氣道的護理至關重要，尤其在氣道濕化上，濕化液可使痰液稀釋，利于吸出，促進感染的恢復。早期對患者進行良姿位的擺放及被動運動，不僅可防止異常運動模式的形成及各種并發(fā)癥的產(chǎn)生［4］，而且可以促進下肢血液的回流，改善外周循環(huán)的氧和，增加大腦的供血供氧，利于患者蘇醒。直立床站立訓練可以通過體位的變化，增加患者的肺活量，改善患者心肺功能，并且體位改變后，利于痰液的引流，而促進痰液的排出。同時吞咽功能訓練能促進患者自主吞咽功能的出現(xiàn)，減少誤吸的發(fā)生，從而減少吸入性肺炎發(fā)生率［5］，直接降低獲得性肺部感染的發(fā)生機會。另外，康復訓練能加快患者全身的血液循環(huán)，提高新陳代謝的速度，增強了患者的體質(zhì)，從而達到提高患者免疫力的功效。

本研究結(jié)果表明，氣管切開患者在規(guī)范的氣道管理的基礎上增加康復運動治療，能明顯縮短患者拔管時間、降低抗生素使用費用，減少患者痛苦，值得推廣。

［1］ 孫 漓，朱治山．腦卒中氣管切開術后下呼吸道感染的致病菌分析及臨床用藥的探討［J］．卒中與神經(jīng)疾病，2007，14(5):302

［2］ 黃小燕．腦卒中重癥監(jiān)護室患者肺部感染原因分析與護理對策［J］．中國醫(yī)藥指南，2011，36(9):459

［3］ 彭小溪．腦外科ICU氣管切開患者肺部感染的預防與護理［J］．中外醫(yī)療，2011，19(24):25

［4］ Strangman G，O＇Neil－ Pirozzi TM，Burke D，et al．Functional neuroimaging and cognitive rehabilitation for people with traumatic brain injury［J］．Am J Phys Med Rehabil，2005，84(1):62

［5］ 劉孟麗．綜合康復療法對腦卒中患者吞咽功能重建及吸入性肺炎的影響［J］．護理實踐與研究，2011，23(1):32