易紹媛，任艷蕊，黃曉艷 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 荊州 434000)

淺談孕期管理的主要內(nèi)容

易紹媛，任艷蕊，黃曉艷 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，湖北 荊州 434000)

孕期管理是對孕產(chǎn)婦從孕前或孕早期開始到產(chǎn)褥期結(jié)束的全過程的管理工作。依照科學(xué)的分析方法來解決孕產(chǎn)婦妊娠具有高危影響因素的問題，監(jiān)控高危妊娠的孕產(chǎn)婦并加以人為干預(yù)，保障優(yōu)生優(yōu)育和母嬰安全。

孕期管理； 健康教育；妊娠高危因素

孕期管理按時間分為：妊娠前管理、孕早期管理 、孕中期管理、孕晚期管理、產(chǎn)褥期管理。按內(nèi)容分為：孕期體重管理、孕期藥物使用管理、孕期高危妊娠管理、營養(yǎng)飲食管理、孕期運(yùn)動管理、孕期乳房保健、產(chǎn)后盆底康復(fù)等。筆者就自己在工作中的實際體會，歸納總結(jié)如下。

1 孕前管理

1.1健康教育及指導(dǎo)

可定期在社區(qū)舉辦孕前健康知識講座，對計劃妊娠的婦女進(jìn)行孕前健康教育及指導(dǎo)[1]：①合理營養(yǎng)，控制孕期體重的增加幅度。②適量補(bǔ)充葉酸。③有遺傳病、慢性疾病和傳染病而準(zhǔn)備妊娠的婦女，應(yīng)到醫(yī)院對病情予以評估并指導(dǎo)。④合理用藥，避免使用可能誘發(fā)胎兒畸形的藥物。⑤避免接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)。⑥改變不良生活習(xí)慣。⑦保持心理健康，預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問題的發(fā)生。

1.2葉酸補(bǔ)充

孕婦如果缺乏葉酸可導(dǎo)致胎兒神經(jīng)管畸形，然而補(bǔ)充葉酸4周后體內(nèi)葉酸缺乏的狀態(tài)才能糾正，因此有生育計劃的婦女應(yīng)常規(guī)服用葉酸。我國近年雖已經(jīng)開展了免費(fèi)發(fā)放葉酸的工作，但只限于醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的發(fā)放，未能有效保證全部有生育計劃的婦女能夠及時得到。建議民政部門在婦女領(lǐng)取結(jié)婚證時應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充葉酸的重要性并及時發(fā)放葉酸。

1.3孕前高危因素的評估

詢問計劃妊娠婦女的健康狀況，有無接觸有毒有害物質(zhì)，有無慢性病、遺傳病及不良產(chǎn)史，如有上述高危因素則需要進(jìn)行孕前遺傳咨詢。孕前常規(guī)檢查對胎兒影響較嚴(yán)重的梅毒、艾滋、TORCH，如發(fā)現(xiàn)感染，可合理治療，減少母嬰傳播。對于風(fēng)疹I(lǐng)gG抗體陰性者，可建議接種風(fēng)疹疫苗[2]。

1.4孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)

BMI是衡量人體胖瘦的常用指標(biāo)。計算BMI有一個非常簡單的公式：用孕前的體質(zhì)量公斤數(shù)除以身高米的平方。BMI小于18.5kg/m2屬于消瘦型；BMI在(18.5～24.9) kg/m2屬于正常體質(zhì)量；BMI在(25.0～29.9)kg/m2屬于超重；BMI大于等于30 kg/m2屬于肥胖。美國國家科學(xué)院醫(yī)學(xué)研究院對于孕前體重管理給出了以下建議：①孕前體質(zhì)量過輕的孕婦，增加食物的量和份數(shù)，適當(dāng)減少每天的活動和運(yùn)動量。體質(zhì)量增長的總量應(yīng)在12.5～18kg。②孕前健康體質(zhì)量正常的孕婦，食物的質(zhì)和量同樣重要。體質(zhì)量的增加總量應(yīng)該在11.5～16kg。③孕前超重的孕婦，制定并堅持健康、均衡的飲食計劃，不要貪食高脂肪和高糖食物。體重的增加總量應(yīng)該在7～11.5kg。④孕前肥胖的孕婦，配合醫(yī)生，進(jìn)行嚴(yán)格的體質(zhì)量管理，將孕期體質(zhì)量增加值控制在5～9kg。

1.5口腔保健

孕婦牙周病的發(fā)病率可高達(dá)30%，妊娠婦女牙齦炎高發(fā)的原因是由于孕期激素水平增高使牙齦毛細(xì)血管擴(kuò)張、增生、淤血，炎癥細(xì)胞和滲出增加，牙周局部的酶活性升高，結(jié)締組織松懈。因此，孕前必須進(jìn)行常規(guī)口腔保健，治療牙齦炎、牙周炎、齲齒等口腔疾病。

2 孕早期的管理

2.1避免致畸因子對胎兒的危害

孕早期是胎兒導(dǎo)致畸形的高風(fēng)險期，特別是胚胎3～8周時，器官發(fā)育最活躍，也是致畸因子最易干擾胚胎組織正常分化的時期，所以稱之為致畸的敏感期。致畸因子的定義：能引起胚胎發(fā)育異?；蛳忍烊毕莸沫h(huán)境因素。常見的致畸因子見表1。

表1 常見的致畸因子

2.2阻斷致畸因子影響胚胎的發(fā)育的3個途徑

見表2。

表2 阻斷致畸因子影響胚胎的發(fā)育的3個途徑

2.3孕12周常規(guī)到產(chǎn)前門診建圍產(chǎn)保健卡

測血壓、測骨盆、做彩超測量胎兒頸后透明層厚度、做婦科檢查(白帶常規(guī))、尿常規(guī)、心電圖、空腹化驗血常規(guī)、血生化、肝炎系列。ABO及RH血型，如果孕婦血型為O型還需查丈夫血型(以防新生兒溶血)、艾滋病、梅毒等項目。

2.4孕期藥物使用管理

孕期用藥，應(yīng)選用已肯定循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對胎兒危害較小的藥物，A類藥物雖無危險，但要合理用量，維生素、微量元素缺乏或者過量都有導(dǎo)致胎兒畸形的風(fēng)險；B類藥為常規(guī)治療用藥，在無A、B類藥物可供選擇時慎用C類藥；充分知情，權(quán)衡利弊可選D類藥；X類在孕期絕對禁止；未經(jīng)過動物實驗或者臨床資料報告是否有危害的藥物盡量不用。孕期必須用藥應(yīng)該在產(chǎn)科?？铺幾稍?，藥物用最小有效量、最短有效療程，避免聯(lián)合用藥。

2.5高危妊娠管理

建議每一位孕婦在孕早期常規(guī)進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育及身體檢查，對發(fā)現(xiàn)高危因素者，編制管理檔案，并向轄區(qū)上報信息。如遇到有合并癥、并發(fā)癥的孕婦不得推諉、延誤救治，或讓孕產(chǎn)婦自行轉(zhuǎn)診。對可能在轉(zhuǎn)診中死亡的患者，不得轉(zhuǎn)診，應(yīng)組織緊急會診，就地予以搶救。

3 孕中期管理

3.1孕14～20周是唐氏綜合征篩查的最佳時間

在孕中期進(jìn)行血清HCG、AFP、游離雌三醇、抑制素A檢查，并結(jié)合孕婦年齡、孕周綜合評價唐氏綜合征的患病風(fēng)險是目前廣泛采用的篩查方法。如結(jié)果為高風(fēng)險，需進(jìn)行羊膜腔穿刺檢查或者在12～24周進(jìn)行無創(chuàng)DNA檢查。

3.2胎兒系統(tǒng)超聲檢查

利用三維或者四維超聲成像技術(shù)對胎兒的全身結(jié)構(gòu)，包括頭顱、顏面部、心臟、脊柱、腹部、四肢、臍帶、胎盤、臍血流等進(jìn)行仔細(xì)的檢查[3]，建議有條件的醫(yī)院最好將胎兒超聲心動圖檢查納入。孕12～13周可篩查出84%的無腦兒，孕20～24周為排查胎兒心臟畸形的最佳時機(jī)。建圍產(chǎn)保健卡時應(yīng)充分告知超生檢查的意義，并做好時間安排。

3.3我國學(xué)者建議在孕24～28周進(jìn)行糖尿病篩查

糖篩檢查須知：一夜或至少8h禁食后，在清晨進(jìn)行OGTT試驗。先查空腹血糖，然后服用75g葡萄糖，查1h和2h血糖，達(dá)到或超過一項指標(biāo)即可確診妊娠期糖尿病，需到內(nèi)分泌科就診。預(yù)防措施為嚴(yán)格控制飲食，合理運(yùn)動[4]。

3.4常規(guī)產(chǎn)檢

測血壓、稱體質(zhì)量、量宮高腹圍、查胎方位、聽胎心等，檢查日期基本遵循如下：14～28周每月檢查1次,28～36周每半月檢查，36周以后每周檢查1次，40周以后，每3d檢查1次。

3.5孕期營養(yǎng)管理

孕期飲食以2008年中國居民膳食指南為基礎(chǔ)，在孕早期，孕中晚期適當(dāng)增減。2008年中國居民膳食指南：①食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配(>50g/d)。②多吃蔬菜水果和薯類(5次/周，50～100g/次)。③每天吃奶類、大豆或制品(每天30～50g大豆或相當(dāng)量的豆制品：200g豆腐、100g豆腐干、30g腐竹、700g豆腐腦、800g豆?jié){)。④常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉。⑤減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食。⑥食不過量，天天運(yùn)動，保持健康體重(6000步/d)。⑦三餐分配要合理，零食要適當(dāng)。⑧每天足量飲水(1200ml)，合理選擇飲料。⑨吃新鮮衛(wèi)生的食物。

3.5.1 孕早期飲食注意事項 ①膳食清淡、適口(新鮮蔬菜水果、奶、大豆制品、魚、禽、蛋以及各種谷類)。②少食多餐(口服少量VitB，緩解癥狀)。③保證攝入富含碳水化合物的食物不少于150g/d(谷類、薯類、水果)。④多攝入富含葉酸的食物并補(bǔ)充葉酸(動物肝臟腎、雞蛋、豆類、綠葉蔬菜、水果及堅果)。⑤戒煙戒酒。

3.5.2 孕中、晚期營養(yǎng)指導(dǎo) ①適當(dāng)增加魚、禽、蛋、瘦肉、海產(chǎn)品的攝入。②適當(dāng)增加奶類攝入(300g奶或相當(dāng)量的奶制品及補(bǔ)充300mg鈣，或喝450～500ml低脂牛奶，滿足鈣需求)。鈣：中期1000mg,晚期1200mg。③常吃含鐵食物，孕4月可每天常規(guī)補(bǔ)鐵28mg，注意地中海貧血者不可隨意補(bǔ)鐵。④適量身體活動，維持體重的適宜增長。⑤戒煙戒酒，少吃刺激性食物(濃茶、咖啡盡量避免)。

3.6孕期運(yùn)動管理

3.6.1 孕4～7個月 孕婦在身體條件允許的情況下，可適當(dāng)進(jìn)行一些動作輕穩(wěn)、中等強(qiáng)度(任何會造成稍有出汗、適度增加呼吸或心率的運(yùn)動，孕婦最大心率=220-年齡[5])的有氧運(yùn)動，循序漸進(jìn)地鍛煉。運(yùn)動前先喝水，做些準(zhǔn)備工作，使肌肉、關(guān)節(jié)打開，寬著衣，穿運(yùn)動鞋，戴胸罩，運(yùn)動在20 min為宜。孕婦堅持每天散步、快走、騎車、游泳、上下有扶手的樓梯等，可提高胰島素的敏感性，改善血糖和血脂水平，減輕體重。

3.6.2 妊娠期運(yùn)動的注意事項 避免劇烈運(yùn)動；避免擠壓和震動腹部的運(yùn)動；避免仰臥起坐；避免迅速改變體位的運(yùn)動；避免做平衡難度大的運(yùn)動；避免關(guān)節(jié)持續(xù)緊張的運(yùn)動；避免空腹做運(yùn)動；避免過度拉伸造成損傷；有妊高征、宮縮、先兆流產(chǎn)、早產(chǎn)史，有并發(fā)心臟病、腎病、糖尿病者避免運(yùn)動；有疲勞、目眩、氣短、心悸馬上停止運(yùn)動；如果運(yùn)動中出現(xiàn)動紅、破水馬上就醫(yī)。

3.7孕期乳房保健促成母乳喂養(yǎng)

3.7.1 清潔乳房 孕婦孕4～6月起，每天用溫?zé)崦砬逑慈榉?。?～9月，使用干凈毛巾摩擦乳頭每天2次，每次30～40次，以增加乳頭的韌性，有助于預(yù)防乳頭皸裂。但切忌用肥皂或乙醇清洗乳頭，以免損傷乳頭。

3.7.2 糾正凹陷乳頭 孕6月常規(guī)檢查孕婦乳頭形狀,設(shè)法糾正平坦或乳頭凹陷者。每日清晨或入睡前做數(shù)十下“十字操”，待乳頭稍稍突起后，用拇指食指與中指輕微提起，使它更突出。有早產(chǎn)跡象的應(yīng)禁止?fàn)坷?/p>

3.7.3 乳房按摩 孕28周孕婦本人進(jìn)行乳房按摩,促進(jìn)乳房的血液循環(huán)，保障乳房腺體分泌流通。孕37周， 孕婦可在醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)的乳房按摩護(hù)理，每次連續(xù)做完 4節(jié)。第1節(jié)：護(hù)理人員用強(qiáng)生油均勻涂抹雙手,用手掌側(cè)面輕按乳房壁,露出乳頭,并圍繞乳房均勻按摩,每次 5 min。第2節(jié)：雙手輕握乳房，用手指指腹沿乳房 4 周順時針方向轉(zhuǎn)圈，然后用手指輕輕捏住乳房向乳頭方向放松[6]，每次 5 min。第 3節(jié)：五指伸直，食指側(cè)托住乳房下方,另一手食指側(cè)托住乳房下端，兩手托起乳房交替滑動[7]，每次5 min。第4 節(jié)：一手拇指、 食指、 中指輕輕抓住乳頭慢慢的壓住乳暈向縱方向做提拉動作，另外將乳頭向上下左右4 個方向做牽拉動作,每次5 min，對乳頭內(nèi)陷孕婦可適當(dāng)增加牽拉次數(shù)[8]。

3.7.4 戴棉質(zhì)乳罩 戴合適的全棉乳罩可以保護(hù)乳房免受衣服的摩擦， 乳房發(fā)育比較肥大時,用乳罩托起可以感覺舒適 ,以防乳房下垂，影響產(chǎn)后乳汁分泌。乳罩應(yīng)勤換洗， 保持清潔，尤其在夏季,要保證皮膚及衣物的清潔 、干燥 。 忌過緊束胸，或穿纖維內(nèi)衣，使化纖上移堵塞乳腺管。

4 孕晚期管理

4.1胎動計數(shù)

評估胎兒安危的方法最簡單的是自計胎動，當(dāng)胎兒有某些疾病或胎兒、胎盤功能不良或胎兒缺氧時，胎動常有頻繁減少甚至消失等表現(xiàn)。故胎動異常是胎兒危險的信號，因此胎動計數(shù)是監(jiān)測胎兒安危最有效的手段。自妊娠18～20周起孕婦即感覺腹中輕微跳動、次數(shù)少。只需每日感覺有胎動即可，不需定時計數(shù)；孕29～38周時胎動次數(shù)及強(qiáng)度達(dá)最高點(diǎn)，需每日自計胎動；孕36～38周后又減少，除每日必須計胎動外，還應(yīng)該每周進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。

4.1.1 自計胎動的方法一 孕婦取左側(cè)臥位，仔細(xì)記錄胎動次數(shù)，1日3次，每次1h，然后將3次的胎動數(shù)相加乘以4，即為12h胎動數(shù)。正常胎動數(shù)每12h約30～40次，20～30次為交界值，<20次提示胎兒處于危險狀態(tài)。如在相應(yīng)時間內(nèi)胎動數(shù)減少或者胎動頻繁，提示胎兒宮內(nèi)缺氧的可能，應(yīng)立即到醫(yī)院做進(jìn)一步檢查，不可貽誤時機(jī)。因胎兒睡眠和活動有一定規(guī)律，胎動計數(shù)時間應(yīng)每天固定。

4.1.2 自計胎動的方二 Moore 等研究表明，如果2h沒有感覺到10次胎動，立即進(jìn)一步檢查，可以使胎兒的死亡率從8.7‰下降到2.1‰。許多資料表明，早期發(fā)現(xiàn)胎動減少可改善圍生兒結(jié)局[9]

4.2促進(jìn)自然分娩，促成母乳喂養(yǎng)

2010年世界衛(wèi)生組織抽樣調(diào)查結(jié)果顯示我國剖宮產(chǎn)率為46.2%，居參與調(diào)查國家的首位，4～6個月純母乳喂養(yǎng)率也沒達(dá)到理想水平。其中孕期管理不到位、宣傳干預(yù)措施未落實是剖宮產(chǎn)居高不下、母乳喂養(yǎng)成功率不高的一個很重要的原因之一。 醫(yī)院應(yīng)該把鼓勵支持自然分娩、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)作為重點(diǎn)宣傳項目，父母學(xué)校也要圍繞這一中心，讓孕婦及家屬樹立自然分娩和母乳喂養(yǎng)的信心和決心，讓每一位孕婦與家屬在孕期學(xué)會并每日訓(xùn)練拉梅茲無痛分娩法。接受母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)前教育和咨詢，了解母乳喂養(yǎng)知識和技巧,用模型與圖片及視頻甚至手把手地教會每位媽媽正確的哺乳姿勢、喂奶的方法、嬰兒銜接的正確知識、按摩乳房手法及正確的擠奶手法。

4.3孕晚期自我監(jiān)護(hù)

預(yù)產(chǎn)期超過3d以上，陰道流水、流血，有規(guī)則子宮收縮、下肢浮腫明顯、頭暈眼花、胎動異常等情況應(yīng)及時就醫(yī)。

4.4孕晚期心理護(hù)理

研究顯示，50%～75%的女性都將隨著孩子的出生經(jīng)歷一段“Baby blues”(產(chǎn)后抑郁)， 多數(shù)女性征兆不明顯或稍轉(zhuǎn)瞬及逝，性格上出現(xiàn)一段不穩(wěn)定情緒，比如莫明的哭泣或心緒欠佳。10%會發(fā)展成持續(xù)時間較長的產(chǎn)后抑郁癥，0.1%會發(fā)生產(chǎn)后精神錯亂。所以孕婦及家屬在孕期必須了解孕期及產(chǎn)后的心理變化，及時疏導(dǎo)，預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。孕婦本人要做好為人父母的心理準(zhǔn)備,性格開朗、不生悶氣，注意處理好夫妻、婆媳關(guān)系，做好家庭工作，拒絕性別歧視。

5 產(chǎn)褥期管理

產(chǎn)褥期：從胎盤娩出至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外恢復(fù)或接近未孕狀態(tài)所需要的一段時間，稱為產(chǎn)褥期，通常規(guī)定為6周。

5.1產(chǎn)褥期注意事項

①充分休息，24h內(nèi)除大小便外盡量臥床休息，家屬不要過多干擾。②注意清潔衛(wèi)生，勤洗澡、勤刷牙、勤洗頭發(fā)、勤剪指甲、勤換會陰墊。③ 保持環(huán)境舒適、明亮、清潔、通風(fēng)。④堅持必要的身體鍛煉，3d可下床自由活動，10d可做產(chǎn)后恢復(fù)操，膝胸臥位，縮肛運(yùn)動。⑤注意產(chǎn)婦心理護(hù)理，預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。⑥均衡飲食。

5.2盆底康復(fù)訓(xùn)練

妊娠與分娩的過程，不可避免地對盆底肌肉造成不同程度的損傷，導(dǎo)致盆底肌肉功能障礙，比如陰道松弛、壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂、陰道前后壁膨出、陰道痙攣性疼痛等。產(chǎn)后42d，是產(chǎn)后盆底康復(fù)的最佳時機(jī)，應(yīng)用GLAZER評估精確客觀地檢測、評估盆底肌肉的肌力情況和肌纖維受損的類型，因人而異的制定治療與訓(xùn)練計劃。通過采用不同頻率、不同能量的電刺激及生物反饋訓(xùn)練，喚醒被損傷的盆底神經(jīng)肌肉和增加盆底肌力和彈性，使盆底肌肉恢復(fù)正常，增強(qiáng)陰道的緊縮度，提高性生活質(zhì)量，預(yù)防和治療盆底功能障礙性疾病。并根據(jù)評估結(jié)果隨時調(diào)整治療計劃與訓(xùn)練方案，保證治療措施的準(zhǔn)確性、及時性，大大提高了產(chǎn)后婦女的整體生命質(zhì)量，有效減少產(chǎn)后常見疾病的發(fā)生幾率。

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[9]Nationl CPG. Council VA/DOD clinical practice guideline for pregnancy management [M].2ed Washington DC:The pregnancy working Group,2009:1-60.

2013-01-04

易紹媛(1974-)，女，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。

R473.71

A

1673-1409(2013)24-0075-05

[編輯] 何 勇