龐珍珍

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

ICU收治的患者常伴有意識(shí)模糊、煩躁不安，且?guī)в卸喾N置入性管路。患者常因疾病的痛苦或是對(duì)身體上各種管路的不耐受，而不能控制自己的行為導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管、自身傷害、墜床等不良事件的發(fā)生。因此，為了保證治療和護(hù)理順利進(jìn)行，確?；颊甙踩?，在護(hù)理上除了使用床檔、耐心安撫、保證各種管路固定牢固以外，還對(duì)其實(shí)施身體約束。2002年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）將身體約束定義為“應(yīng)用任何物理的方法來(lái)限制患者移動(dòng)、活動(dòng)軀體和正常運(yùn)用身體的自由”［1］。雖然，身體約束可以控制ICU患者的躁動(dòng)，減少其對(duì)治療和護(hù)理的干擾，但是身體約束也會(huì)帶來(lái)生理、心理、社會(huì)等多方面的負(fù)面影響，不恰當(dāng)?shù)募s束甚至還會(huì)引起死亡［2］。為了減少和避免約束造成的不良事件的發(fā)生，我科2011年10月至2012年10月對(duì)148例危重癥患者實(shí)施了身體約束的人性化護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 一般資料

2011年10月至2012年10月收入ICU的患者按照住院號(hào)的奇偶性隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組68例中男46例，女22例，平均年齡（69±8.32）歲，其中I型呼吸衰竭27例，肺炎25例，COPD為16例；試驗(yàn)組80例中男53例，女27例，平均年齡（70±8.43）歲，其中I型呼吸衰竭35例，肺炎30例，COPD15例。兩組患者在性別、年齡、疾病等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對(duì)照組采用常規(guī)約束護(hù)理的方法:評(píng)估患者性別、年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)、皮膚、心理狀態(tài)。告知患者及家屬約束護(hù)理的必要性。約束帶的松緊度適宜以能容納一指為宜，每2h放松1次，時(shí)間15～30min。約束護(hù)理期間密切觀察患者生命體征變化及約束部位皮膚是否完整。

2.2 試驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施約束的人性化護(hù)理，措施如下。

2.2.1 約束前評(píng)估與告知 ①評(píng)估患者行為能力:煩躁或攻擊性的患者要實(shí)施約束護(hù)理；生理病理性的無(wú)意識(shí)狀態(tài)的患者以及意識(shí)模糊或定向力障礙的患者在醫(yī)護(hù)人員不間斷陪護(hù)下可以暫不實(shí)施約束護(hù)理。②評(píng)估患者的治療情況:患者進(jìn)行維持生命的治療，包括機(jī)械通氣、中心靜脈導(dǎo)管、腦室引流、胸腔導(dǎo)管、三腔兩囊管等，需要對(duì)患者進(jìn)行約束護(hù)理；對(duì)僅進(jìn)行常規(guī)治療的患者，包括外周靜脈輸液、鼻胃管、導(dǎo)尿管、心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入等，在護(hù)理人員加強(qiáng)巡視下可以對(duì)患者不實(shí)施約束護(hù)理。③向患者或家屬做好約束前的解釋工作，耐心分析患者的病情，詳細(xì)講解實(shí)施身體約束的方法、目的及必要性，消除患者和家屬對(duì)約束的恐懼和排斥的心理，取得其理解和配合。

2.2.2 規(guī)范技術(shù)統(tǒng)一方法 針對(duì)身體不同部位的約束方法進(jìn)行技術(shù)統(tǒng)一，包括:約束帶固定的方法、約束帶固定的位置、松緊度和肢體活動(dòng)范圍。對(duì)ICU全體護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，并進(jìn)行考核。

2.2.3 密切觀察詳細(xì)記錄 對(duì)患者進(jìn)行身體約束后加強(qiáng)巡視和觀察，做到定時(shí)觀察、定時(shí)更換體位、定時(shí)局部按摩；及時(shí)滿足患者的合理需求、及時(shí)評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)行為、及時(shí)解除約束［3］。進(jìn)行約束時(shí)將患者置于舒適的體位，約束的肢體用功能墊墊起抬高，促進(jìn)血液回流。根據(jù)患者的皮膚和對(duì)約束耐受程度的實(shí)際情況，適當(dāng)縮短約束時(shí)間。觀察患者約束部位的皮膚情況，局部出現(xiàn)壓紅、瘀紫、水腫等情況，立即給予相應(yīng)的處理。認(rèn)真交接班做好記錄。

2.2.4 心理支持 與患者加強(qiáng)溝通，分散注意力，勤詢問(wèn)其需求，對(duì)于氣管插管及氣管切開(kāi)患者，加強(qiáng)非語(yǔ)言交流。使患者與護(hù)士之間產(chǎn)生親近感，降低和消除約束后的恐懼、孤獨(dú)的心理。探視時(shí)借助家屬對(duì)患者的安慰和鼓勵(lì)，使患者心態(tài)平和的配合治療和護(hù)理。

2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者實(shí)施身體約束期間發(fā)生約束部位皮膚受損和非計(jì)劃性拔管的例數(shù)。每日探視時(shí)應(yīng)用自制調(diào)查表對(duì)約束患者的家屬進(jìn)行詢問(wèn)和調(diào)查，了解其對(duì)約束的態(tài)度和滿意率。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

3 結(jié)果

兩組患者意外拔管、皮膚損傷，患者家屬滿意率比較，見(jiàn)表1。

表1 患者意外拔管、皮膚損傷、患者家屬滿意率比較

試驗(yàn)組患者意外拔管、皮膚損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者家屬滿意率高于對(duì)照組。

4 討論

4.1 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們?cè)絹?lái)越重視對(duì)患者的人文關(guān)懷，關(guān)注人的價(jià)值、權(quán)利和尊嚴(yán)［4］。人性化服務(wù)護(hù)理模式是以滿足人的健康需求為目的的新型護(hù)理模式，充分體現(xiàn)著以人為本的護(hù)理理念，一切從患者的需要出發(fā)，想患者所想，急患者所急，以尊重患者的生命價(jià)值、人格以及尊重個(gè)人隱私為核心，注重整體性、個(gè)性化、創(chuàng)造性，其目的是為患者營(yíng)造一個(gè)舒適的就醫(yī)環(huán)境，以降低不愉快的程度，使患者社會(huì)、生理、心理、心靈上達(dá)到最愉快的狀態(tài)，使臨床護(hù)理達(dá)到最佳效果［5］。

4.2 Evans等針對(duì)約束相關(guān)傷害的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，身體約束可直接導(dǎo)致患者軀體的傷害，如神經(jīng)損傷、身體功能減退、肌肉耗損，增加醫(yī)院感染、壓瘡、便秘、靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。心理社會(huì)方面的影響包括焦慮、恐懼、煩躁不安、抑郁、嗜睡等［6］。人性化護(hù)理對(duì)身體約束的患者加強(qiáng)觀察，持續(xù)評(píng)估患者意識(shí)、心理、配合程度、皮膚等情況，針對(duì)患者的個(gè)體差異，改變約束時(shí)間及方式，提供解除約束的依據(jù)，減少身體約束的時(shí)間，可有效的降低和避免非計(jì)劃性拔管和軀體并發(fā)癥的發(fā)生。

4.3 在身體約束評(píng)估方面，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過(guò)50% 的護(hù)理人員常會(huì)沒(méi)有經(jīng)過(guò)評(píng)估行為就“馬上”對(duì)高?；颊邎?zhí)行身體約束［7］，還有調(diào)查顯示，ICU身體約束的使用率為39.04%，61.90%的昏迷患者接受約束是由于護(hù)士認(rèn)為暫時(shí)無(wú)法判斷患者的病情變化，可能發(fā)生拔管而提前使用身體約束［8］。因此，約束前的評(píng)估是對(duì)患者負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，有效的減少了約束不良事故的發(fā)生率。ICU患者的家屬普遍認(rèn)為對(duì)患者實(shí)施身體約束是對(duì)患者人格的不尊重，但患者家屬還是最關(guān)注患者的安全和治療的順利有效的進(jìn)行，通過(guò)人性化護(hù)理實(shí)施約束前對(duì)家屬的告知，大多數(shù)的患者家屬表示理解和支持。

5 小結(jié)

將人性化護(hù)理應(yīng)用于ICU患者的身體約束，不僅能提高護(hù)理質(zhì)量，保證患者的安全，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，護(hù)士將責(zé)任心、耐心、愛(ài)心和關(guān)心注入到人性化護(hù)理之中，讓每一位身體約束的患者都能得到尊重，使患者配合治療，增強(qiáng)患者家屬對(duì)ICU護(hù)士的信任，提高患者家屬的滿意率。因此，對(duì)ICU患者實(shí)施身體約束的人性化護(hù)理對(duì)減少約束的不良事故的發(fā)生有重要的臨床意義。

〔1〕Martin B.Restraint use in acute and criti cal care setting:changing practice［J］.AACN Cliu Issues，2002，13（2）:294 －306.

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