張 培 李 霞 李國媛

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

乳腺癌是婦女最常見的惡性腫瘤之一。我國乳腺癌的患病率占全身惡性腫瘤的7% ～10%［1］，并且近年來乳腺癌的發(fā)病年齡趨于年輕化，其發(fā)病率呈上升趨勢［2］。在乳腺癌的治療上很多地區(qū)仍采用改良根治術(shù)，在保乳手術(shù)方面普及度很低。天津腫瘤醫(yī)院乳腺三科2010年1月至2011年10月保乳手術(shù)僅占全部乳腺癌手術(shù)的4.43%。乳房不僅僅是女性重要的生理特征，也是女性賴以建立自信、保持健康的心理狀態(tài)以及維系和諧家庭關(guān)系的重要心理依據(jù)。乳房的完全切除對(duì)女性在心理上的影響甚至?xí)^身體上的創(chuàng)傷。那么早期乳腺癌患者在適合接受保乳手術(shù)的條件下，面臨根治術(shù)和保乳術(shù)選擇時(shí)，是如何進(jìn)行決策的，各種相關(guān)因素起到了怎樣的作用。本文通過問卷方式進(jìn)行了調(diào)查與分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2010年1月到2011年10月選取天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺三科適合接受保乳手術(shù)的Ⅰ～Ⅱb期患者為研究對(duì)象。樣本納入標(biāo)準(zhǔn)為:①年齡在65歲以下；②腫瘤單發(fā)，且直徑不大于3cm，距乳頭2cm以上，乳頭無異常溢液；③臨床上同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無腫大，無遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移灶；④.患者有保乳要求，術(shù)后有條件接受系統(tǒng)的綜合治療。共212例患者適合接受保乳手術(shù)且自愿參與本次調(diào)查，其中86例患者自愿選擇保乳手術(shù)，最終接受并完成保乳手術(shù)58例。

1.2 調(diào)查方法 本調(diào)查采取匿名填寫，填寫前向患者講解問卷填寫的方法和注意事項(xiàng)。調(diào)查問卷由研究者根據(jù)研究目的和內(nèi)容自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括:患者的年齡、居住地、家庭人均可支配收入、受教育程度、婚姻狀況、子女情況、是否了解乳房再造、主治醫(yī)師的建議以及是否對(duì)放療懷有恐懼。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，采用頻數(shù)、百分率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。采用Logistic回歸進(jìn)行多因素分析，歩進(jìn)概率為進(jìn)入0.05，刪除0.10，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取0.05。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 212例患者中選擇接受保乳手術(shù)86例，占40.57%，不愿接受保乳手術(shù)126例，占59.43%。單因素分析結(jié)果顯示患者的年齡、居住地、家庭人均可支配收入、受教育程度，是否了解乳房再造、主治醫(yī)師的建議在保乳組和非保乳組患者保乳手術(shù)選擇上存在差異（P＜0.05）。再婚姻情況、子女情況以及對(duì)放療的恐懼在保乳組和非保乳組患者保乳手術(shù)選擇上無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)果見表1。

表1 212例早期乳腺癌患者術(shù)前是否愿意接受保乳手術(shù)的單因素分析（例，%）

2.2 多因素分析 以及212例患者是否選擇保乳手術(shù)為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)變量為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示患者年齡和主治醫(yī)師的建議是影響患者手術(shù)選擇的獨(dú)立因素。

表2 212例早期乳腺癌患者術(shù)前是否愿意接受保乳手術(shù)的多因素分析（例，%）

3 討論

3.1 乳腺根治術(shù)和保乳術(shù)的醫(yī)學(xué)理論、社會(huì)及心理學(xué)基礎(chǔ) 乳腺根治術(shù)是乳腺癌的傳統(tǒng)治療方式，已經(jīng)沿用了一個(gè)多世紀(jì)。隨著生物免疫學(xué)的發(fā)展，乳腺癌是一種全身性疾病的觀念已深入人心。癌細(xì)胞的特點(diǎn)就是沒有固定的轉(zhuǎn)移模式，同時(shí)區(qū)域淋巴結(jié)也不是濾過癌細(xì)胞的有效屏障，主要作用是血流擴(kuò)散［3］。早期乳腺癌保乳術(shù)結(jié)合放射治療就是建立在這樣的理論基礎(chǔ)之上。多年來多項(xiàng)國際多中心合作隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)論是保乳手術(shù)加放療與乳房切除術(shù)的無瘤生存期和生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4－7］。因此符合保乳條件的乳腺癌患者，在選擇保乳術(shù)還是非保乳術(shù)問題上，面臨的更多的是認(rèn)識(shí)水平，社會(huì)因素和心理上的問題。美國和西歐的乳腺癌保乳率為50%左右，新加坡為70%～80%。而我國多中心前瞻性研究結(jié)果表明，保乳治療患者只占到了符合保乳手術(shù)適應(yīng)證乳腺癌患者的19.5%［8，9］。而在本研究中符合保乳條件并選擇進(jìn)行保乳術(shù)的比例是40.6%?；颊叩哪挲g、居住地、家庭人均可支配收入、受教育程度、是否了解乳房再造以及主治醫(yī)師的建議在保乳組與非保乳組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明在患者進(jìn)行是否保乳的選擇時(shí)，生理、心理和社會(huì)因素都會(huì)對(duì)其產(chǎn)生影響，需要醫(yī)護(hù)人員能夠針對(duì)性的開展術(shù)前宣教，術(shù)后輔導(dǎo)等工作。

3.2 對(duì)臨床護(hù)理的指導(dǎo)意義 享有充分的知情權(quán)是患者自行選擇手術(shù)方式并積極配合治療的前提，同時(shí)由于本科保乳率大幅超過全國平均水平，因此更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)選擇保乳術(shù)患者的宣教。例如護(hù)理人員在入院時(shí)給患者發(fā)放有關(guān)保乳知識(shí)的宣傳材料，使患者了解保乳術(shù)的治療特點(diǎn)以及術(shù)后患者可能出現(xiàn)的一些異常體征及不適癥狀。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員讓患者充分了解到保乳術(shù)是一種成功率高的成熟治療手段，能獲得不輸于根治術(shù)的綜合治療效果。另一方面，也要告知患者保乳術(shù)后還需進(jìn)行放射治療，應(yīng)向患者及其家屬說明放射治療的目的、意義和重要性，講解放療過程中可能的并發(fā)癥以及積極預(yù)防和應(yīng)對(duì)的措施，讓患者充分了解治療的相關(guān)信息，以減輕患者思想負(fù)擔(dān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

根據(jù)多因素分析結(jié)果，患者年齡、主治醫(yī)生的建議是影響患者進(jìn)行手術(shù)選擇的獨(dú)立影響因素。本科保乳率高于全國平均水平可能與這兩方面情況有關(guān)，其中年齡小于45周歲的占符合保乳條件患者的51.4%，主治醫(yī)生建議保乳的占59.4%。以上影響因素均可促進(jìn)患者選擇保乳。Romanek［10］等及Lam［11］等的研究證實(shí)了對(duì)外表形象的影響是年輕患者傾向于選擇保乳術(shù)的主要原因。因此在臨床工作中，一方面是從醫(yī)學(xué)角度評(píng)價(jià)患者是否具有保乳的指征，另一方面也應(yīng)與患者良好的溝通，了解其對(duì)于自己外表形態(tài)上的要求［12］。主治醫(yī)生的建議，對(duì)患者的決策至關(guān)重要，但是由于患者與醫(yī)生的溝通時(shí)間有限，在醫(yī)生已經(jīng)確定治療方案后，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者情況對(duì)醫(yī)生的建議給予進(jìn)一步的解釋與溝通。雖然對(duì)于保乳和乳房再造知識(shí)的宣教，不能獨(dú)立影響患者進(jìn)行術(shù)式選擇的決策，卻是消除其焦慮心理，積極配合治療的重要手段。

本研究可以幫助醫(yī)護(hù)工作者進(jìn)一步了解患者在術(shù)前進(jìn)行術(shù)式選擇時(shí)生理、心理及社會(huì)因素的影響，為臨床護(hù)理提供有益的指導(dǎo)。

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