陳文明 李東寶 陳 暉 李虹偉 趙 捷 趙慧強 梁思文 丁曉松

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心臟內(nèi)科，北京100050)

目前，支架植入術(shù)以及抗血小板聯(lián)合治療是冠狀動脈粥樣硬化常規(guī)的治療方法。但是，研究［1］表明，經(jīng)皮冠狀動脈(以下簡稱冠脈)介入后，需要再次經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary interventions，PCI)干預(yù)的冠脈病變多為首次PCI術(shù)時狹窄程度約小于60%的病變。Park等［2］報道，PCI術(shù)后患者的非罪犯冠脈病變(non-culprit coronary lesions，NCL)1年的進展比例為7.7%，2年為14%，3年為16%。然而，目前文獻資料中，針對影響非罪犯冠脈病變進展相關(guān)因素的研究并不多，病變快速進展的預(yù)測因子也知之甚少，因此，我們對PCI術(shù)后的患者的臨床特點進行研究，同時分析了非罪犯冠脈病變快速進展有關(guān)的生化因素和血管影像特征。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集2006年1月至2011年4月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心內(nèi)科住院，且在非罪犯病變成功植入支架術(shù)后1至12個月期間再次行冠脈造影檢查的患者170例。本研究排除病例有:PCI術(shù)后院內(nèi)死亡病例，亞急性支架內(nèi)血栓形成的患者，臨床失訪或缺乏2次造影檢查的患者。

1.2 研究方法

所有患者經(jīng)右橈動脈或股動脈途徑行冠狀動脈造影和PCI，結(jié)合心電圖、超聲心動圖的室壁運動異常以及心肌核素灌注缺損，造影顯示狹窄最嚴重或存在血栓且形態(tài)復(fù)雜的病變以及2種情況同時存在的病變被判定為罪犯病變?？焖龠M展的非罪犯冠脈病變［3］:管腔狹窄≥50%的病變，內(nèi)徑減少≥10%;管腔狹窄＜50%的病變，內(nèi)徑減少≥30%;新發(fā)病變較正常時內(nèi)徑減少≥30%;任何程度的狹窄病變進展為完全閉塞。緩慢進展的非罪犯冠脈病變是指不符合上訴快速進展病變特點的冠脈病變［4］。并根據(jù)這個定義將所有入選患者分為快速進展組和緩慢進展組。

研究中所有患者PCI術(shù)前給予氯吡格雷負荷量300 mg，隨后每天75 mg至少服用1年，阿司匹林每天100 mg長期服用，低分子肝素術(shù)后皮下注射7 d。血管造影中存在慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象的患者在手術(shù)過程中經(jīng)導(dǎo)管介導(dǎo)血管內(nèi)給予硝酸甘油和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑數(shù)次，同時連續(xù)2 d靜脈點滴普通肝素。

采取外周靜脈血檢測所有患者血常規(guī)、肌酶、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高敏 C 反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C reactive protein，Hs-CRP)，超聲心動圖檢查患者的左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)以及左室舒張末直徑(end diastolic diameter，EDD)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

此研究數(shù)據(jù)均使用統(tǒng)計軟件SPSS11.5進行分析。數(shù)據(jù)資料用均數(shù)±標準差(±s)或頻數(shù)表示。2組的數(shù)據(jù)比較，連續(xù)變量使用非配對t檢驗，離散變量采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。多因素Logistic回歸分析非罪犯病變快速進展的預(yù)測因子，以P值＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床和血管造影特點

所有170例患者中有49例存在非罪犯斑塊的快速進展，占研究人群的28%。2組患者的平均年齡、性別比、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)的危險因素(高血壓、糖尿病、高血脂)、介入治療前的臨床指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義。介入治療前和隨訪時的快速進展組患者的他汀類藥物應(yīng)用率(79.6%和73.5%)與緩慢進展組相比均明顯較低(95.0%和90.1%)，詳見表1。

與緩慢進展組相比，快速進展組中更多的多支血管病變及支架內(nèi)再狹窄率，并且這些病變更多的出現(xiàn)在左前降支(left anterior descending branch，LAD)和右冠狀動脈(right coronary artery，RCA)，詳見表2。

2.2 患者的生化特征

2組患者基線的血脂、空腹血糖、Hs-CRP和血常規(guī)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

隨訪時快速進展組患者的 TC［(4.25±1.01)mmol/L vs(3.79±0.98)mmol/L，P＜0.05］、LDL-C［(2.42±0.64)mmol/L vs(2.16±0.65)mmol/L，P＜0.05］、TG［(2.02±1.27)mmol/L vs(1.59±0.89)mmol/L，P＜0.05］水平顯著高于緩慢進展組，但2組的血糖、hs-CRP、肌酐、HDL-C和血常規(guī)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表3。

表1 患者基本特征Tab.1 Characteristics of the patients n(%)

表2 患者的血管造影特征Tab.2 Angiographic characteristics of the patients n(%)

2.3 非罪犯冠脈斑塊快速進展的獨立預(yù)測因子

校正性別、年齡、高血壓、糖尿病、病變血管數(shù)、白細胞、射血分數(shù)等危險因素后，多因素Logistic回歸分析結(jié)果，非罪犯冠脈病變快速進展的獨立預(yù)測因子有多支血管病變(OR=0.270，P=0.007)、三酰甘油(OR=0.490，P=0.006)、LDL-C 的降低幅度(OR=0.440，P=0.005)、支架內(nèi)再狹窄(OR=4.730，P=0.001)和他汀類藥物的應(yīng)用(OR=4.545，P=0.007)，詳見表3。

3 討論

通過此研究我們發(fā)現(xiàn)，首先，多支血管病變、TG的治療水平、支架內(nèi)再狹窄率、他汀應(yīng)用率以及LDLC的降低幅度與非罪犯冠脈病變的快速進展呈顯著相關(guān)。非罪犯冠脈斑塊的快速進展是成功PCI術(shù)后所要面臨的一個主要問題，首先體現(xiàn)在臨床預(yù)后評估方面，快速進展的非罪犯冠脈病變明顯影響著PCI患者的預(yù)后，但是這些病變具有怎樣的血管影像學(xué)特點我們不甚了解;其次，在冠心病的二級預(yù)防治療方面，非罪犯冠脈斑塊的快速進展揭示了我們目前針對冠狀動脈粥樣硬化病變進展的病理生理機制所采用的干預(yù)措施仍然存在缺陷。因此，更為有效的評估成功PCI術(shù)后冠心病患者預(yù)后的相關(guān)因素，以及探索更為合理的治療策略顯得極為重要［5］。

表3 患者生物化學(xué)特點Tab.3 Biochemical characteristics of patients (±s)

表3 患者生物化學(xué)特點Tab.3 Biochemical characteristics of patients (±s)

TC:totalcholesterol;TG:triglyceride;HDL-C:highdensity lipoprotein cholesterol;LDL-C:low-density lipoprotein cholesterol;Hs-CRP:high-sensitivity C reactive protein.

Item Rapid progression group(n=49)Slow progression group(n=121) P White blood cell/(×109)Baseline 8.96±4.29 8.25±2.97 0.30 Follow-up 6.60±1.76 6.71±1.93 0.75 Change －2.30±1.21 1.52±1.12 0.33 TC/(mmol·L－1)Baseline 4.90±0.79 5.06±1.30 0.45 Follow-up 4.25±1.01 3.79±0.98 0.01 Change －0.80±0.90 －1.25±1.10 0.03 TG/(mmol·L－1)Baseline 2.14±1.21 1.93±1.14 0.34 Follow-up 2.02±1.27 1.59±0.89 0.02 Change －0.12±0.99 －0.33±0.94 0.53 HDL-C/(mmol·L－1)Baseline 0.85±0.18 0.90±0.22 0.28 Follow-up 0.91±0.20 0.89±0.22 0.68 Change 0.04±0.23 －0.02±0.21 0.16 LDL-C/(mmol·L－1)Baseline 2.75±0.56 2.96±0.83 0.21 Follow-up 2.42±0.64 2.16±0.65 0.03 Change －0.39±0.77 －0.75±0.77 0.02 Glucose/(mmol·L－1)Baseline 6.18±2.16 6.52±2.47 0.44 Follow-up 6.13±2.14 5.58±1.75 0.11 Change －0.25±2.32 －1.01±1.9 0.06 Hs-CRP/(mg·dl－1)Baseline 4.06±4.59 4.74±5.21 0.25 Follow-up 3.11±3.79 2.45±3.47 0.38 Change －1.87±6.27 －2.38±6.19 0.77 Creatinine/(mmol·L－1)Baseline 88.84±16.62 86.14±19.32 0.43 Follow-up 90.52±19.56 85.88±14.42 0.13 Change 0.75±12.20 －1.37±18.29 0.52

表4 NCL進展獨立預(yù)測因子Tab.4 Independent predictors for progression of NCL

近幾年來，多項研究［6-7］通過定量冠狀動脈造影分析PCI術(shù)后冠脈病變的進展。Moise等［6］報道在一個相對較短的觀察周期內(nèi)進展的非罪犯病變占了7%～8%。Kaski等［7］，對慢性穩(wěn)定型心絞痛患者人群進行8個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，9%的罪犯病變和8%的非罪犯病變存在進展，其平均狹窄程度為38%，并且這些非罪犯病變40%在隨訪期間已發(fā)展到了完全閉塞。同時，在我們的研究中，28%的患者非罪犯冠脈病變在1年的隨訪期間進展迅速。

正如我們研究所示，復(fù)雜的形態(tài)學(xué)特點顯著影響著非罪犯冠脈病變的自然進展，支架內(nèi)的再狹窄與非罪犯冠脈病變的快速進展是呈相關(guān)性的。先前研究［8］已經(jīng)證實這些病變的血流特點是狹窄快速進展的重要因素。Davies等［9］發(fā)現(xiàn)，病變狹窄的形態(tài)特點與急性心肌梗死入院行溶栓治療后的院內(nèi)結(jié)果有很強的相關(guān)性。這項結(jié)論支持血管造影顯示形態(tài)復(fù)雜的冠狀動脈病變更為不穩(wěn)定，并且這些病變進展迅速［5］。

在研究基線及PCI術(shù)后隨訪時，血脂控制差是非罪犯冠脈病變快速進展患者的重要預(yù)測因子。在大規(guī)模他汀類藥物治療的臨床試驗中，冠狀動脈粥樣硬化仍持續(xù)發(fā)展并且殘留部分臨床風(fēng)險，血脂代謝異常發(fā)揮了重要作用［10］。在我們的研究中，通過他汀類藥物應(yīng)用率較低導(dǎo)致非罪犯冠脈病變快速進展的結(jié)果，說明TC的治療、LDL-C以及LDL-C的降低水平是非罪犯冠脈病變快速進展的預(yù)測因子。血清TG水平作為心血管疾病的獨立危險因素的證據(jù)已經(jīng)變得更加清晰，尤其是治療三酰甘油表現(xiàn)出的重要作用［11］。Hodis等［12］觀察到脂蛋白也明顯影響著病變的進展，對于狹窄低于50%強化降低LDL-C至85 mg/dl以下的患者，三酰甘油和富含TG脂蛋白是冠狀動脈病變進展的主要危險因素。盡管LDL-C的水平降低至1.8 mmol/L以下，非罪犯冠脈病變?nèi)匀粫M展，當(dāng)然，這種進展主要發(fā)生在研究基線時已存在的病變，新形成發(fā)展的病變較少。急性冠脈綜合征、多支血管病變、三酰甘油的治療、HDL-C和HDL-C輕度升高與非罪犯冠脈病變的進展也具有相關(guān)性［13］。因此，高三酰甘油和低HDL-C與冠心病的進展具有相關(guān)性，這表明三酰甘油的升高和低HDL-C是PCI后驅(qū)動非罪犯冠脈病變進展的獨立預(yù)測因子［2］。

本研究存在的幾個局限:第一，這是一項局限于本院患者的單中心回顧性研究。第二，樣本量較小。第三，所研究人群沒有進行IVUS檢查，沒有病變處斑塊的精確資料。

由此可見，多支血管病變、TG控制水平、LDL-C降低程度、支架內(nèi)的再狹窄和他汀治療的使用是非罪犯冠脈斑塊的快速進展與否的預(yù)測因子。但是，在目前的醫(yī)療實踐中，針對非罪犯冠脈斑塊快速進展的最佳治療方案仍然是一個極為重要的臨床問題。

［1］Glaser R，Selzer F，F(xiàn)axon D P，et al.Clinical progression ofincidental，asymptomatic lesions discovered during culprit vessel coronary intervention［J］.Circulation，2005，111(2):143-149.

［2］Park M W，Seung K B，Kim P J，et al.Long-term percutaneous coronary intervention rates and associated independent predictors for progression of on-intervened nonculprit coronary lesions［J］.Am J Cardiol，2009，104(5):648-652.

［3］Zouridakis E G，Schwartzman R，Garcia-Moll X，et al.Increased plasma endothelin levels in angina patients with rapid coronary artery disease rogression［J］.Eur Heart J，2001，22(17):1578-1584.

［4］Zouridakis E，Avanzas P，Arroyo-Espliguero R，et al.Markers of inflammation and rapid coronary artery disease progression in patients with stable angina pectoris［J］.Circulation，2004，110(13):1747-1753.

［5］Tsiamis E，Toutouzas K，Synetos A，et al.Prognostic clinical and angiographic characteristics for the development of anew significantlesion in remotesegmentsafter successful percutaneous coronary intervention［J］.Int J Cardiol，2010，143(1):29-34.

［6］Moise A，Theroux P，Taeymans Y，et al.Clinical and angiographic factors associated with progression of coronary arterydisease［J］. J Am CollCardiol， 1984，3(13):659-667.

［7］Kaski JC， ChesterM R， ChenL， etal. Rapid angiographic progression ofcoronaryartery diseasein patients with angina pectoris.The role of complex stenosis morphology［J］.Circulation，1995，92(8):2058-2065.

［8］Stone G W，Maehaza A，Lansky A J，et al.A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis［J］.N Engl J Med，2011，364(3):226-235.

［9］Davies S W，Marchant B，Lyons J P，et al.Irregular coronary lesion morphology after thrombolysis predicts early clinical instability［J］.J Am Coll Cardiol，1991，18(13):669-674.

［10］Ballantyne C M，Olsson A G，Cook T J，et al.Influence of low high-density lipoprotein cholesterol and elevated triglyceride on coronary heart disease events and response to simvastatin therapy in 4S［J］.Circulation，2001， 104(25):3046-3051(7).

［11］Miller M，Cannon C P，Murphy S A，et al.Impact of triglyceride levels beyond low-density lipoprotein cholesterol after acute coronary syndrome in the PROVE IT-TIMI 22 Trial［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51:724-730.

［12］Hodis H N，MacK W J，Azen S P，et al.Triglyceride-and cholesterol-rich lipoproteins have a differential effect on mild/moderate and severe lesion progression as assessed by quantitative coronary angiography in a controlled trial of Lovastatin［J］.Circulation，1994，90(1):42-49.

［13］Yin Z X，Zhou Y J，Liu X L，et al.Clinical predictors for progression of nonintervened nonculprit coronary lesions despite low-density lipoprotein cholesterol less than 1.8 mmol/L after successful stent implantation［J］.Coron Artery Dis，2011，22(1):49-54.