馮娟 植旭麗 賴丹娜

重新認識氯霉素對小兒恙蟲病的臨床作用

馮娟 植旭麗 賴丹娜

目的 重新認識氯霉素對小兒恙蟲病的臨床作用。方法 對近5年收治的153例小兒恙蟲病分成不伴多器官功能損害組和伴多器官功能損害組, 應(yīng)用氯霉素和阿奇霉素治療, 進行臨床分析。結(jié)果 不伴多器官功能損害組, 氯霉素和阿奇霉素療效無差異；伴多器官功能損害組, 氯霉素較阿奇霉素效果顯著。差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 輕癥病例, 可首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素, 如阿奇霉素治療, 如患兒并多器官功能損害, 則應(yīng)果斷應(yīng)用氯霉素以達到迅速起效, 以免延誤治療, 導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)更多的并發(fā)癥, 錯過治療機會。傳統(tǒng)藥物氯霉素在小兒恙蟲病的治療中仍處在不可被替代的地位。

重新認識；氯霉素；小兒；恙蟲病

恙蟲病有1600多年的歷史, 恙蟲病的死亡率在上世紀四十年代以前高達50%。自氯霉素問世以來, 病死率已明顯下降, 故氯霉素一直被當作首選藥和特效藥；近十年來新的抗菌素不斷出現(xiàn)并應(yīng)用到治療恙蟲病中去, 加上氯霉素的副作用逐漸被重視, 使得氯霉素作為治療恙蟲病的首選藥的地位被動搖。是否真的可以被阿奇霉素等代替作為治療小兒恙蟲病的首選藥呢？筆者溫習了大量文獻資料, 并結(jié)合廣東省信宜人民醫(yī)院近5年收治153例小兒恙蟲病的臨床資料分析, 結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 153例均為住院患者, 不伴多器官功能損害的97例, 伴多器官功能損害的56例；年齡6月～13歲, 男102例, 女51例, 一年四季均有發(fā)病, 但主要在5～10月；農(nóng)村139例, 城區(qū)14例, 均有田野作業(yè)或在草叢中坐臥史。

1.2 診斷標準與診斷①從流行病學資料證明為恙蟲病自然疫區(qū)；1周前曾去過草地或鼠類出入的污穢環(huán)境。②臨床表現(xiàn)有突然高熱、焦痂或潰瘍、局部淋巴結(jié)腫大；③血清OXK反應(yīng)陽性, 其凝集效≥1：160。全部病例均符合諸福棠第6版《實用兒科學》擬定的診斷標準。

1.3 治療考慮到氯霉素的副作用, 本科充分體現(xiàn)患兒家屬的知情同意權(quán), 同意使用氯霉素的首先簽知情同意書, 結(jié)果首選擇氯霉素的80例(親屬中有人曾患恙蟲病史的多主動要求使用氯霉素), 其中伴多器官功能損害的30例, 首選擇阿奇霉素的73例, 其中伴多器官功能損害的26例。

氯霉素30～50 mg/kg/d, 1日量分2次靜滴注；阿奇霉素10 mg/kg/d, 1次/d靜滴注。

1.4 治愈標準臨床癥狀及體征消失, 血常規(guī)、肝腎功能及心肌酶恢復(fù)正常, 停藥一周無復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.5統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料的卡方檢驗采用Fisher精確概率法, 計量資料用均數(shù)和標準差表示(x-±s), 兩組間差異對比采用T檢驗,P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

153例患兒均治愈出院, 兩種治療方法無出現(xiàn)明確不良反應(yīng)。

表1 不伴多器官功能損害組

不伴多器官功能損害組, 應(yīng)用氯霉素組, 退熱時間(1.23±0.47) d, 應(yīng)用阿奇霉素組, 退熱時間(2.09±0.63),P＜0.05, 差異有統(tǒng)計學意義。與李媛［1］報道的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療小兒恙蟲病退熱時間與氯霉素無差異不一致。而兩組病例的住院時間分別是(7.21±0.38) d, (7.23±0.42) d,P＞0.05, 差異無統(tǒng)計學意義。

表2 伴多器官功能損害組

伴多器官功能損害組, 首選應(yīng)用氯霉素組, 退熱時間(1.38±0.56) d, 首選應(yīng)用阿奇霉素組, 有16例72小時后仍高熱度、臨床癥狀加重, 白細胞、CRP無下降。其中4例聯(lián)合應(yīng)用頭孢曲松鈉(與阿奇霉素相隔4小時后用) (1.3±0.23) d后退熱；10例改用氯霉素(1.01±0.21) d后退熱, 結(jié)果退熱時間(3.76±1.25) d, P＜0.05, 差異有統(tǒng)計學意義。兩組病例的住院時間分別是(7.21±0.38) d, (10.09±3.21) d, P＜0.05, 差異有顯著意義。說明氯霉素對恙蟲病伴有多器官功能損害的病例較阿奇霉素效果顯著。

表3 56例多器官功能損害排位

56例多器官功能損害患兒中均有明確的白細胞升高(WBC20.05±0.8×109/L), 超敏CRP升高［CRP (95.5±31.6)mg/L］, 與諸福棠第6版《實用兒科學》白細胞超過10×109/L者多有并發(fā)癥一致［2］。多器官功能損害排位順序與劉明良［3］報道的基本一致, 但溶血性貧血(有5例出現(xiàn)溶血性貧血, 均有G6PD缺泛)病例明顯增加, 考慮與本地區(qū)G6PD缺乏病例多有關(guān)。本組恙蟲病伴多器官功能損害占36.6%, 高于張武英［4］等 報道的兒童并發(fā)多器官損害例占30.5%。

3 討論

恙蟲病的病原體為恙蟲立克次體, 我國西南部及東南沿海諸省如廣東、福建、浙江、臺灣、廣西、云南及四川等省均先后報道有本病存在。本病的預(yù)后隨地區(qū)及恙蟲立克次體毒力的強弱不同而有很大差異, 一般多能康復(fù), 特別是自采用氯霉素治療以后, 病死率已有明顯降低, 但有譫妄, 昏迷等神經(jīng)癥狀或合并有心力衰竭, 肺炎等嚴重并發(fā)癥的患者, 尤其是其中未能得到及時治療的病例, 預(yù)后多較差。傳統(tǒng)使用的氯霉素可能引起再生障礙性貧血等副作用,隨著越來越多的抗菌素問世, 氯霉素治療恙蟲病作為首選的地位越來越被動搖。對于恙蟲病的治療, 全國高等學校醫(yī)藥教材≤傳染病學≥2006年第6版如此描述：氯霉素治療本病有特效［5］；到2010年第7版改為如此描述：氯霉素、四環(huán)素和紅霉素對本病有良好療效［6］。所以越來越多的年輕醫(yī)生不會把氯霉素作為治療恙蟲病的首選。近期10年來大量文獻資料報道大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對小兒恙蟲病的治療作用, 阿奇霉素為兒科目前應(yīng)用最廣的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。李媛［2］報道的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療小兒恙蟲病退熱時間與氯霉素對比無差異；趙新春［7］等報道阿奇霉素與氯霉素在主要臨床表現(xiàn)消失時間上差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01), 而治愈率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 認為阿奇霉素可以替代氯霉素治療恙蟲病。恙蟲病在本地區(qū)較多見, 筆者對本院近5年的收住的153例小兒恙蟲病, 分為不伴多器官功能損害組和伴多器官功能損害組, 應(yīng)用氯霉素和阿奇霉素治療比較有明顯不同的結(jié)果。在不伴多器官功能損害組, 應(yīng)用阿奇霉素需要較長時間才能退熱, 但兩者的住院時間無差異；在伴多器官功能損害組, 應(yīng)用阿奇霉素組療效差, 一半以上病例需要聯(lián)合用藥, 或者改用氯霉素, 考慮伴多器官功能損害病例白細胞、超敏CRP均升高, 已并細菌感染,氯霉素的抗菌效果較阿奇霉素好。恙蟲病延誤應(yīng)用抗生素可引起嚴重并發(fā)癥或死亡, 氯霉素迅速起效, 是最關(guān)鍵的措施, 抗生素可以顯著降低死亡率［8］；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有緩慢療效；喹諾酮類18歲以下禁用；強力霉素8歲以下兒童禁用［9］。筆者應(yīng)用氯霉素治療小兒恙蟲病多年, 未見有骨髓抑制等不良反應(yīng), 查閱文獻資料, 應(yīng)用氯霉素治療小兒恙蟲病的也未見明顯不良反應(yīng)報道。筆者對本地區(qū)的白血病、再生障礙性貧血的患兒進行調(diào)查, 未發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用氯霉素有相關(guān)性。

綜上所述, 建議對于小兒恙蟲病, 如為輕癥病例, 可首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素, 如阿奇霉素等治療, 如患兒并多器官功能損害, 則應(yīng)果斷應(yīng)用氯霉素以達到迅速起效, 以免延誤治療, 導(dǎo)致病情加重或出現(xiàn)更多的并發(fā)癥, 錯過治療機會。傳統(tǒng)藥物氯霉素在小兒恙蟲病的治療中仍處在不可被替代的地位。

［1］ 李媛.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療小兒恙蟲病.兒科藥學雜志;2004, 02:93.

［2］ 諸福棠.實用兒科學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 1998:992-995.

［3］ 劉明良.兒童恙蟲病并發(fā)多臟器損害38例臨床分析.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)), 2012,1: 175．

［4］ 張武英, 龍列明.兒童和成人恙蟲病臨床特點的比較分析.廣東醫(yī)學院報, 2011, 1(1)：37-38．

［5］ 彭文偉.傳染病學.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2004: 118-121.

［6］ 楊紹基.傳染病學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2008: 134-139.

［7］ 趙新春, 郭賽芳.阿奇霉素治療小兒恙蟲病療效觀察.中國醫(yī)藥指南, 2008, 2(6)：9-10.

［8］ 何時軍.嚴重恙蟲病的認識與治療.實用兒科臨床雜志, 2012,3(6)：403-405.

［9］ 萬瑞香.新編兒科藥物學.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2012:45-46.

Rethinking of chloramphenicol on the clinical effect of scrub typhus

FENG Juan, ZHI Xu-li LAI Dan-na.
Xin yi People Hospital, Guangdong 525300, China.

Objective To recognize chloromycetin on clinical effect of pediatric clinical scrub typhus.Methods The report included the clinical analysis for 153 cases of scrub typhus, and observed the efficacy of azithromycin and chloramphenicol.According to whether complicated with multiple impaired organ function , they are separate into two groups .The experimental group is complicated with multiple impaired organ function.The control group had no multiple impaired organ function.Results Compared with the efficacy of azithromycin and chloramphenicol, the control group had no difference , but the experimental group had a significant difference.The effect of chloramphenicol is better than azithromycin .Conclusions Macrolide antibiotics such as azithromycin treatment should be the first choice for mild cases .As to the cases with multiple organ dysfunction, should be accepted the decisive application of chloramphenicol in order to achieve the rapid onset of action, so as not to delay treatment, resulting in severe or more complications, treatment for miss.Traditional drug chloramphenicol in the treatment of scrub typhus for children still had a irreplaceable status.

Recognizing; Chloromycetin; Children; Scrub typhus

525300 廣東省信宜人民醫(yī)院兒科