姚剛

舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射在老年患者麻醉中的臨床應(yīng)用

姚剛

目的 應(yīng)用小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下麻醉在老年患者中的臨床觀察。方法選60例行下腹部或下肢手術(shù)老年患者, 隨機分為A、B組兩組, 每組30例。A組： 1%羅哌卡因10 mg +舒芬太尼5.0 μg, B組：1%羅哌卡因20 mg , 行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。觀察感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)阻滯效果、循環(huán)系統(tǒng)變化和發(fā)生不良反應(yīng)的情況。結(jié)果 A組給藥后, 循環(huán)系統(tǒng)變化小, 運動神經(jīng)恢復時問短,不良反應(yīng)(頭暈、惡心)的發(fā)生率明顯低于B組(P＜0.05)；A組感覺阻滯起效時間快； 鎮(zhèn)痛維持時間長(P＜0.05)。結(jié)論 小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于老年患者可取的良好的感覺和運動神經(jīng)阻滯, 且循環(huán)系統(tǒng)變化小。

舒芬太尼；羅哌卡因；蛛網(wǎng)膜下腔注射；老年

芬太尼是阿片類藥與阿片受體有很強的親和力, 表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛強、起效快、維持時間長的特點。與局麻藥有協(xié)同作用, 延長感覺神經(jīng)阻滯時間, 鎮(zhèn)痛效果增強, 舒芬太尼是芬太尼衍生物, 為人工合成的阿片類藥物, 鎮(zhèn)痛作用比芬太尼強。本研究觀察小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼用于老年患者腰麻, 效果好, 循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定, 是可行的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選 60例ASAⅡ或Ⅲ級行下腹部或下肢老年手術(shù)患者(無周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病), 年齡60～85歲, 體重50～85 kg, 隨機分為2組, 每組30例。A組： 1%羅哌卡因10 mg +舒芬太尼5.0 μg, B組：1%羅哌卡因20 mg , 行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。

1.2 麻醉方法 入室后均開放靜脈通路, 輸注羥已基淀粉40氯化鈉注射液 500 ml , 給予擴容, 常規(guī)生命體征(BP、HR、ECG和Sp02)監(jiān)測?；颊呷∮一蜃髠?cè)臥位, 于L2～3間隙行腰椎穿刺, 見腦脊液流出順利, 將局麻藥行蛛網(wǎng)膜下腔注射(用時40秒), 改平臥位, 測定痛覺阻滯平面和運動阻滯程度, 麻醉平面固定無痛后開始手術(shù)。術(shù)中BP下降較大, 或低于基礎(chǔ)BP20%時, 快速補液或靜脈給予血管活性藥物, HR較慢或低于55次/分時靜脈給予阿托品0.3～0.5 mg。觀察指標(1)記錄患者麻醉前及給藥后每隔5 min, BP、HR、ECG和Sp02的變化。(2)評價感覺阻滯起效時間、阻滯平面上界及消退時間(用針刺痛法)。(3)評定運動神經(jīng)阻滯程度：充分屈髖、膝、踝關(guān)節(jié), 無運動阻滯為0分；僅能屈膝、踝關(guān)節(jié)不能直腿抬高為1分；僅能屈踝關(guān)節(jié), 不能屈膝為2分；下肢關(guān)節(jié)均不能屈曲為3分。(4)觀察麻醉后患者頭暈、惡心、嘔吐、瘙癢等不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用χ2檢驗計數(shù)資料, 計量資料采用均數(shù)±標準差(x-±s)表示, 采用單因素方差分析比較組間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料、手術(shù)時間、手術(shù)種類等差異無統(tǒng)計學意義 二組間SpO2變化小, 無統(tǒng)計學意義, 在99%以上。B組在給藥后10、15、20、30 min SBP、DBP明顯低于基礎(chǔ)值和A組、HR明顯慢于基礎(chǔ)值和A組(P＜ 0.05)。詳細數(shù)據(jù)見表1。

2.2 兩組運動阻滯起效時間, 感覺阻滯平面上界差異小, 無統(tǒng)計學意義。運動神經(jīng)阻滯程度評分差異無統(tǒng)計學意義。達T10時, A組感覺阻滯起效時間明顯短于B組, 鎮(zhèn)痛維持時間明顯長于B組(P＜0.05)；A組運動阻滯恢復時間短于B組(P＜0.05)。詳細數(shù)據(jù)見表2。

2.3 A組無頭暈, 惡心1例；B組4例頭暈, 惡心6例, A組頭暈、惡心率明顯少于B組(P＜0.05)。兩組間均未出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及呼吸抑制現(xiàn)象。

表1 兩組給藥前后SBP、 DBP 、HR的比較( x-±s)

表2 兩組感覺運動阻滯、恢復時間的比較( x-±s)

3 討論

隨著社會的老齡化, 患者合并癥較多, 維持循環(huán)穩(wěn)定才能減少并發(fā)癥, 降低死亡率。單純阿片類藥物蛛網(wǎng)膜下腔注入時, 可產(chǎn)生良好的傳入神經(jīng)阻滯；單純局麻藥物注入, 劑量小、濃度高時也僅阻滯傳入神經(jīng)。當兩者合用后, 產(chǎn)生協(xié)同作用, 傳入神經(jīng)的阻滯作用增強, 而傳出神經(jīng)的阻滯也增強, 從而使椎管內(nèi)麻醉的感覺阻滯有效提高, 鎮(zhèn)痛時間延長,局麻藥量減少, 低血壓的發(fā)生率降低。Arkoosh等［1］研究顯示,脊髓表面u受體被舒芬太尼結(jié)合后可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用, 而不阻滯傳出神經(jīng)。由于阿片類藥物大劑量應(yīng)用, 老年人的生理改變, 對藥物敏感性增加, 可產(chǎn)生皮膚瘙癢、寒顫等不良反應(yīng),所以選擇5 μg舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔用藥作以研究。 研究表明［2］孕婦行剖宮產(chǎn)術(shù)時, 應(yīng)用5 μg舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因, 不僅術(shù)中鎮(zhèn)痛良好, 而且母嬰安全, 可延長傳入神經(jīng)阻滯時間, 而不影響傳出神經(jīng)阻滯恢復, 進一步證明小劑量布羅哌因混合阿片類鎮(zhèn)痛藥蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果更好,快速恢復運動功能。原因可能是小劑量應(yīng)用局麻藥, 濃度低,阻滯傳入神經(jīng)明顯, 而較高的濃度局麻藥才能阻滯傳出神經(jīng),脊髓背角灰質(zhì)受體被阿片類藥物結(jié)合后產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用, 傳入神經(jīng)阻滯增強。本研究通過對舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因同單純使用羅哌卡因應(yīng)用后的臨床觀察, 結(jié)果顯示舒芬太尼復合小劑量羅哌卡因(10 mg)與羅哌卡因(20 mg)相比, 不僅對老年人的血流動力影響小, 明顯延長傳入神經(jīng)阻滯持續(xù)時間, 且不延長傳出神經(jīng)阻滯持續(xù)時間, 這說明舒芬太尼有明顯鎮(zhèn)痛作用, 可能是小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥與羅哌卡因產(chǎn)生協(xié)同作用, 增強了傳入神經(jīng)的阻滯作用, 而傳出神經(jīng)阻滯作用不增加, 循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。本研究結(jié)果表明, A組鎮(zhèn)痛時間長,感覺阻滯作用起效快, 鎮(zhèn)痛時間長, 至最高阻滯平面時間短,說明了蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼與局麻藥產(chǎn)生協(xié)同的作用。此外, A組傳出神經(jīng)阻滯恢復時間短于B組, 可能與A組局麻藥用量相對較小有關(guān)。本研究提示舒芬太尼與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用, 可使老年人早活動, 防止形成靜脈血栓, 有利于術(shù)后恢復［3］。阿片類藥物的注射有導致患者呼吸抑制的現(xiàn)象,特別是老年患者, 而本研究中呼吸抑制的現(xiàn)象未發(fā)生, 可能與應(yīng)用舒芬太尼劑量較小有關(guān), A組患者發(fā)生皮膚瘙癢率比B組高, 但無需處理, 均可緩解。 綜上所述, 舒芬太尼5.0 μg復合布比卡因10 mg蛛網(wǎng)膜下腔麻醉用于老年患者均可產(chǎn)生良好傳入和傳出神經(jīng)阻滯, 且循環(huán)穩(wěn)定, 值得推廣。

［1］ Arkoosh VA,Palmer CM,Yun EM,et al.A randomized,doub lemasked, multicenter comparison of the safety of continuous,intrathecal labor analgesia using a 28-gauge catheter versus continuous epidural labor analgesia.Anesthesiology, 2008,108(2):286-298.

［2］ 羅小會, 廖琴, 孫銘陽.歐陽文.0.75%羅哌卡因復合不同劑量舒芬太尼腰麻在剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學雜志, 2012,28(6):570-572.

［3］ 曹崇山, 胡雪梅, 王猛.舒芬太尼復合小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在老年股骨頭置換患者手術(shù)中的應(yīng)用.首都醫(yī)藥,2012,12.

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