薛濤

非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)72例臨床應(yīng)用

薛濤

目的 探討陰式子宮全切除術(shù)的臨床效果。方法 選擇2007年1月至2012年1月非脫垂子宮經(jīng)陰道全切除術(shù)(TVH)72例為研究組與同期開(kāi)展的腹式子宮全切除術(shù)(TAH)90例為對(duì)照組的臨床效果進(jìn)行回顧性對(duì)比分析。結(jié)果 術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣、術(shù)后住院天數(shù)和傷口疼痛, 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)中出血量、術(shù)后病率兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 TVH較TAH手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)早、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后住院天數(shù)減少,下床活動(dòng)時(shí)間早, 術(shù)后病率及術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異, 拓寬了子宮切除術(shù)的方式和適應(yīng)證,對(duì)較大子宮(如孕12-14周), 瘢痕子宮也不是TVH的絕對(duì)禁忌證, 是一種較好微創(chuàng)手術(shù)。

非脫垂子宮；陰式子宮全切除術(shù)；腹式子宮全切除術(shù)

陰式子宮全切除術(shù)(TVH)目前已被臨床廣泛應(yīng)用, 是國(guó)內(nèi)外普遍采用“微創(chuàng)”技術(shù), 受到日益關(guān)注。現(xiàn)將信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院近5年來(lái)開(kāi)展的非脫垂子宮陰式全切除術(shù)(TVH)72例和腹式子宮全切除術(shù)(TAH)90例患者臨床資料對(duì)比分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2007年1月至2012年1月行子宮全切除患者162例, 隨機(jī)分為研究組72例行陰式子宮全切術(shù)(TVH), 年齡40～70歲, 平均47.5歲, 其中子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血、子宮子宮腺肌癥、子宮上皮肉瘤樣變, 合并卵巢囊腫12例, 其中有腹部手術(shù)史(瘢痕子宮)9例, 取同期常規(guī)腹式子宮全切除術(shù)(TAH)92例為對(duì)照組, 年齡38～65歲,平均43.6歲, 其中子宮肌瘤、腺肌瘤、功能性子宮出血、宮頸Ⅱ～Ⅲ原位癌, 合并附件病變18例, 其中有腹部手術(shù)史(如瘢痕子宮)30例, 兩組均為術(shù)前B超檢查了解子宮大小、活動(dòng)度、宮頸情況并行陰道細(xì)胞學(xué)檢查, 必要時(shí)診刮術(shù)排除惡性癌變, 選擇樣本差異無(wú)顯著性意義。疼痛分組按國(guó)際Ⅳ級(jí)分級(jí)法。

1.2 手術(shù)方式 采用腰硬聯(lián)合麻醉或連續(xù)硬外麻醉, 取膀胱截位, 將兩側(cè)小陰唇外翻縫于皮膚上暴露術(shù)野, 紗布護(hù)肛門(mén)鼠鉗夾宮頸前后唇而外拉至陰道口外, 子宮頸陰道交界處粘膜下間隙注入腎上腺素生理鹽水(100 ml 0.9%生理鹽水+0.2 mg腎上腺素)20 ml形成“水墊”, 環(huán)形切開(kāi)宮頸陰道交界處粘膜, 緊貼宮頸鈍性分離膀胱宮頸間隙、直腸宮頸間隙達(dá)前后反折腹膜處, 剪開(kāi)前后腹膜用4號(hào)絲線(xiàn)牽引作標(biāo)志,緊貼宮頸鉗夾子宮主骶韌帶, 子宮動(dòng)靜脈闊韌帶切斷10號(hào)絲線(xiàn)雙重縫扎殘端尾線(xiàn)保留, 同對(duì)側(cè)打結(jié), 減少盆腔牽拉痛。鉗夾切斷縫合子宮動(dòng)靜脈后, 采用固有韌帶鉤形鉗并鉤出子宮圓韌帶及輸卵管卵巢固有韌帶, 在直視下鉗夾切斷縫扎殘端尾線(xiàn)保留與對(duì)側(cè)打結(jié)加固盆底。若有附件囊腫, 同時(shí)行囊腫剝離術(shù), 需切除附件鉗夾卵巢漏斗韌帶輸卵管及子宮圓韌帶切斷縫扎殘端。如子宮體較大, 難以從陰道娩出, 則行對(duì)半剖開(kāi)、去核、肌瘤剔除分塊切碎、切除宮頸等一種或多種聯(lián)合法縮小子宮體積后取出之。若有盆腔粘連, 尤如瘢痕子宮者, 如子宮前壁與膀胱粘連, 打開(kāi)膀胱子宮的折腹膜困難時(shí), 可先打開(kāi)子宮直腸窩腹膜, 用手指指引, 分離粘連后打開(kāi)子宮膀胱反折腹膜, 如子宮與直腸前壁粘連, 無(wú)法打開(kāi)子宮直腸折腹膜時(shí), 可先打開(kāi)膀胱子宮的折腹膜外翻子宮后分離子宮后壁粘連, 再打開(kāi)子宮直腸的折腹膜。若宮底與腸管粘連, 應(yīng)在子宮縮小后將粘連拉下直視下沿子宮肌壁銳性剪開(kāi)子宮漿膜層,將子宮漿膜層留在腸管以免負(fù)損傷。若有陰道前后壁膨出可并行修補(bǔ)術(shù), I/0聚酯線(xiàn)(怡喬線(xiàn))一并褥式荷包縫合腹膜及陰道前后壁殘端。術(shù)后留置尿管3～5 d, 術(shù)畢陰道碘伏紗布?jí)K壓迫止血, 術(shù)后24 h取出之。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和檢驗(yàn) P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組(TVH)72例中70例成功陰式子宮全切術(shù), 有2例因粘連嚴(yán)重, 改為開(kāi)腹手術(shù)(TAH), 合并附件手術(shù)12例,其中術(shù)后病率2例(2.8%), 無(wú)切口感染, 無(wú)膀胱、直腸、輸尿管損傷病例。對(duì)照組(TAH)90例, 均成功手術(shù), 合并附件手術(shù)18例, 其中有2例切口感染, 經(jīng)抗生素?fù)Q藥治療10天后愈合, 術(shù)后病率5例(5.6%), 無(wú)膀胱、直腸、輸尿管損傷病例。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥、術(shù)后病率無(wú)顯著性差異(P＞0.05),兩組肛門(mén)排氣、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后疼痛差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 具體情況如下表1。

2.2 術(shù)后不良反應(yīng) 所有患者均術(shù)后2月隨診, TVH65例陰道殘道愈合好, 2例陰道殘端有間斷血性分泌物, 予局部陰道上藥奧硝唑栓劑3周后痊愈, 3例陰道殘端可見(jiàn)線(xiàn)結(jié)息肉1～2個(gè), 予剪除線(xiàn)結(jié), 摘除息肉后1周愈合。TAH85例陰道殘端愈合好, 1例陰道殘端大出血行二次清創(chuàng)止血后1周愈合, 2例陰道殘端1～3個(gè)息肉, 可見(jiàn)線(xiàn)結(jié), 予摘除息肉剪除線(xiàn)結(jié)后1周愈合, 2例陰道殘端血性分離物糜爛, 予局部上藥奧硝唑栓劑, 云南白藥2～3周后愈合。兩組近期均無(wú)陰道脫垂者, 兩組比較術(shù)后不良反應(yīng)差異統(tǒng)計(jì)學(xué)著意義(P＞0.05)。

表1 兩組術(shù)中術(shù)后情況比較

3 討論

3.1 TVH優(yōu)點(diǎn) TAH腹部切口長(zhǎng), 傷口疼痛明顯, 腸道干擾多, 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng), 腸粘連機(jī)會(huì)多。TVH是婦科手術(shù)而掀起向微創(chuàng)手術(shù)方向發(fā)展的項(xiàng)目之一, 完全避開(kāi)腹壁損傷,利用女性自然生理通道, 其入路及操作局限在腹腔最低位置,術(shù)后康復(fù)快, 術(shù)后疼痛輕, 手術(shù)時(shí)間與TAH相當(dāng)。如合并陰道前后壁脫垂或陳舊性會(huì)陰裂傷可同時(shí)完成。減小發(fā)生臟器損傷、腸粘連、腸梗阻并發(fā)證。目前已開(kāi)展陰式子宮切除術(shù)、肌瘤剔除、附附手術(shù)等。子宮較大, 腹部手術(shù)史也可行陰式手術(shù), 且不是TVH絕對(duì)禁忌證, 子宮體積<孕14周行TVH是安全可靠的, 但TVH有一定適應(yīng)癥和禁忌證, 術(shù)野小、手術(shù)難度大, 因此要求手術(shù)者術(shù)前必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證, 手術(shù)者具有熟練的操作技術(shù)和很高責(zé)任心, 目前在無(wú)禁忌證下首選TVH術(shù)為宜。因此TVH目前已廣泛應(yīng)用是一種較安全的微創(chuàng)手術(shù)。

3.2 TVH手術(shù)操作要點(diǎn) ①正確選擇陰道粘膜切口, 切開(kāi)前注入腎上腺生理鹽水于陰道粘膜下形成“水墊”便于進(jìn)入間隙, 減少出血, 宮頸與膀胱、直腸間隙處的陰道粘膜切口的選擇對(duì)手術(shù)成功非常重要, 過(guò)低難進(jìn)入間隙, 過(guò)上容易損傷膀胱和直腸。②順利打開(kāi)前后腹膜是手術(shù)的關(guān)鍵。③采用特殊的卵巢固有韌帶鉤形鉗鉤出子宮圓韌帶, 卵巢固有韌帶及輸卵管無(wú)需從前或后翻子宮, 直視下鉗夾處理, 避免附件過(guò)度牽拉致組織出血撕裂。④同時(shí)切除附件時(shí)注意避免損傷,或前后壁修補(bǔ)術(shù)注意縫合膀胱直腸筋膜深度避免損傷膀胱和直腸。⑤子宮較大時(shí)早期結(jié)扎血管是縮小宮體的先行條件,再行肌瘤挖除或剖成兩半, 粉碎術(shù)一種或兩種聯(lián)合使子宮從陰道切除的關(guān)鍵。如瘢痕子宮行TVH術(shù), 不可大力上推腹膜,處理子宮骶主韌帶及血管再找準(zhǔn)粘連處行銳性分離是關(guān)鍵。

3.3 TVH的適應(yīng)證和禁忌證 由于TVH存在許多優(yōu)點(diǎn), 國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院開(kāi)展并進(jìn)行了TVH的手術(shù)改良［1］。使得手術(shù)適應(yīng)證隨之拓寬。國(guó)外報(bào)道TVH達(dá)到了其子宮全切除術(shù)的50%～80%, 尤其體肥胖、高血壓等內(nèi)科合并癥不能耐受開(kāi)腹手術(shù)者是理想的術(shù)式［2］。由于減少子宮體積方法增多如宮體對(duì)半剖開(kāi)、肌瘤剔除、碎解術(shù)、宮頸切除等, 使子宮體積<孕12周已非禁忌證, 如孕12周的子宮也能順利通過(guò)陰道切除［3］。從本研究組72例TVH手術(shù)70例均成功, 子宮體大的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量無(wú)顯著差異性, 由此可見(jiàn)子宮體積與手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量并非正相關(guān)。但是子宮體積的增大的確使手術(shù)難度增大。子宮體積<孕12～14周, 重量<6000 g經(jīng)TVH手術(shù)是安全的［4］。隨著TVH技術(shù)的熟練, 非脫垂瘢痕子宮者不應(yīng)作為絕對(duì)禁忌證, 如本研究組非脫垂瘢痕子宮9例, 術(shù)中盆腔有粘連分離膀胱子宮反折腹膜時(shí)難度大,使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。因此操作時(shí)需手術(shù)技術(shù)熟練, 解剖層次清楚, 以防損傷臟器。術(shù)前反復(fù)檢查確定子宮活動(dòng)度差及盆腔粘連嚴(yán)重選擇開(kāi)腹手術(shù)(TAH)為宜。目前將嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥、慢性炎癥致盆腔廣泛粘連, 陰道及生殖道炎癥未治愈, 合并全身出血性疾病, 子宮惡性腫瘤、宮頸腫瘤, 伴較大的有粘連的附件包塊(>6 cm)子宮過(guò)大超臍部或陰道過(guò)于狹窄, 無(wú)性生活史列為T(mén)VH禁忌證［5］。

3.4 術(shù)中并發(fā)癥的原因及防治 TVH術(shù)野小, 操作困難, 較易發(fā)生膀胱直腸輸尿管損傷及術(shù)后陰道出血, 原因：①術(shù)中暴露膀胱宮頸間隙時(shí), 若層次不清或粘連時(shí)易造成, 切斷主骶韌帶前兩側(cè)膀胱宮頸間隙側(cè)方游離不充分, 或不能辨清膀胱子宮反折腹膜, 盲目提起而切開(kāi), 若發(fā)生立即修補(bǔ), 術(shù)后留置尿管長(zhǎng)期開(kāi)放>7～10d為宜。術(shù)后陰道殘端出血, 由于縫合止血不牢靠或創(chuàng)面縫合處滲血和 陰道紗布填壓不緊, 血管結(jié)扎不牢靠所致［6］。由此可見(jiàn), TVH術(shù)要求手術(shù)者應(yīng)具有熟練的技術(shù),對(duì)子宮毗鄰組織臟器的局部解剖有充分了解。另外, 還要注意下肘膝關(guān)節(jié)受壓時(shí)間長(zhǎng), 腓總神經(jīng)損傷, 術(shù)中謹(jǐn)慎操作以免鄰近臟器損傷［6］。

［1］ 柳曉春、郭曉玲、謝慶煌.新式非脫垂子宮陰道切除術(shù).中華婦產(chǎn)科雜志, 2000, 35(3):186-187.

［2］ 陳龍,柳曉春,謝慶煌.644例非脫垂大子宮陰道切除臨床總結(jié)分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2004, 20(6):360-361.

［3］ 葉明,唐家齡.55例大子宮陰式子宮全切術(shù)體會(huì).廣東醫(yī)學(xué),2000, 21(11):945-946.

［4］ Hoffeman MS, Decesares, Kalster, et al.Abdominal, hysterectomy,Versus transraginal, moreellation。For theenlargeduterl a Amj obset Gyencd, 1994, 171(2):309-313.

［5］ 童莉,盧海明,韓宇,等.非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)的臨床應(yīng)用.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2005,(21)5：296.

［6］ 劉仙,劉冬萍,宣毅,等.非脫垂子宮經(jīng)陰道切除術(shù)130例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科等雜志, 2011, 21(11):836.

464100 信陽(yáng)市第四人民醫(yī)院