林韋

下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié), 阻塞管腔, 導(dǎo)致靜脈回流障礙。住院治療后,院外仍需口服華法林抗凝治療。然而華法林如果抗凝強(qiáng)度控制不當(dāng), 容易出現(xiàn)出血、復(fù)發(fā)、栓塞等不良事件；即使沒有出現(xiàn), 若控制不佳, 隨著服用時(shí)間延長(zhǎng), 出現(xiàn)上述情況的概率也大大增加。目前, 患者受自身素質(zhì)和客觀條件的影響, 依從性和就醫(yī)能動(dòng)性較差, 通過定期電話回訪, 督促就醫(yī), 使患者通過1、2次門診隨訪, 將抗凝強(qiáng)度控制在要求范圍內(nèi), 減少或預(yù)防不良事件的發(fā)生, 保障使用華法林抗凝的療效。

1 資料與方法

1.1 研究方法的類型 本研究為采取類實(shí)驗(yàn)的前瞻性研究。

1.2 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：確診下肢深靜脈血栓形成, 于本科住院治療, 出院后需口服法華林維持治療或預(yù)防性治療的患者。確診下肢深靜脈血栓形成的標(biāo)準(zhǔn)均參照2007年中國(guó)版的《深靜脈血栓形成的診斷與治療指南》, 診斷明確。

1.3 樣本數(shù)及抽樣方法 將一段時(shí)間內(nèi)所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者, 根據(jù)其出院日期的單、雙號(hào)不同, 隨機(jī)分為電話回訪組和非回訪組。單號(hào)出院的納入回訪組, 雙號(hào)出院的納入非回訪組。

1.4 干預(yù)方法 由本科護(hù)士定期對(duì)回訪組對(duì)象進(jìn)行電話回訪, 囑其于本科門診隨訪。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 納入對(duì)象的觀察期限為3個(gè)月。觀察期間,對(duì)象若出現(xiàn)病情進(jìn)展或血栓復(fù)發(fā), 或因服用華法林出現(xiàn)出血,經(jīng)各項(xiàng)檢查確診, 需再次住院治療的, 定義為發(fā)生不良事件,即終止觀察, 并記錄。觀察期間, 對(duì)象未出現(xiàn)不良事件的,則在觀察結(jié)束時(shí), 指導(dǎo)其復(fù)查INR, 并記錄結(jié)果。INR未控制在2007年中國(guó)版《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》要求范圍(INR在2.0～3.0)內(nèi)的, 定義為抗凝控制不佳。觀察期間, 將對(duì)象出現(xiàn)不良事件的和抗凝控制不佳的, 均定義為抗凝治療療效不達(dá)標(biāo)。

1.6 數(shù)據(jù)收集方法 通過電話回訪結(jié)果以及醫(yī)院的病歷、檢驗(yàn)系統(tǒng)對(duì)資料進(jìn)行收集, 并整理制表

1.7 數(shù)據(jù)收集時(shí)間 本研究自2011年7月起, 收集半年內(nèi)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者資料及觀察結(jié)果, 于2012年1月完成收集。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)方法采用χ2檢驗(yàn)等, 利用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算, P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.9 倫理注意事項(xiàng) 本研究未涉及倫理問題, 未違反有關(guān)倫理原則。

2 研究結(jié)果

本研究共納入對(duì)象95例, 其中電話回訪組48名, 非回訪組47名。納入對(duì)象中男39名, 女56名。年齡在17～85歲間,平均年齡為（53.8±15.4）歲。中位住院天數(shù)為9d。出現(xiàn)不良事件的為16例。觀察結(jié)束時(shí)復(fù)查INR的為79例, INR平均值為（2.05±0.45）, INRmin為1.1, INRmax為3.12, 抗凝控制不佳的共37例。

回訪組與非回訪組之間年齡、性別組成、住院天數(shù)、INR方面未見明顯差異。見表1。

回訪組抗凝療效達(dá)標(biāo)的有26例；不達(dá)標(biāo)的有22例, 其中6例發(fā)生不良事件, 16例抗凝控制不佳。非回訪組抗凝療效達(dá)標(biāo)的有16例；不達(dá)標(biāo)的31例, 其中10例發(fā)生不良事件,21例抗凝控制不佳。兩組間抗凝療效達(dá)標(biāo)率的比較見表2,結(jié)果回訪組抗凝療效達(dá)標(biāo)率高于非回訪組, 其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 回訪組、非回訪組間年齡, 性別、住院天數(shù)、INR間的差異

表2 回訪組與非回訪組抗凝治療不達(dá)標(biāo)的發(fā)生率的比較［n(%)］

3 討論

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥, 多發(fā)生于下肢, 血栓脫落可引起肺栓塞(pulmonary embolism, PE), 合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)。DVT是常見的一種病癥,后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征(PTS), 嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡和顯著影響生活質(zhì)量［1］。發(fā)生在下肢就叫下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis of the lower extremity), 以左下肢最為多見, 男性略多于女性。

下肢深靜脈血栓形成的病因可歸于以下3個(gè)因素, 靜脈內(nèi)膜損傷, 血液淤滯和血液高凝狀態(tài), 常見癥狀是下肢腫脹,疼痛和淺靜脈怒張。通過彩超、螺旋CT靜脈造影、靜脈造影等檢查可確診。DVT的治療通常包括抗凝、溶栓和手術(shù)治療［1］, 目的是去除血栓, 阻止血栓蔓延, 減少PE的發(fā)生率和死亡率［3］。同時(shí)DVT患者還需長(zhǎng)期抗凝治療以防止出現(xiàn)有癥狀的血栓發(fā)展和/或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件［1］。維生素K拮抗劑對(duì)防止復(fù)發(fā)性的VTE非常有效, 可以長(zhǎng)期口服的維生素K(vitamin K, VitK)拮抗劑, 華法林(warfarin)作為首選。

華法林是一種雙香豆素衍生物, 通過干擾維生素K與2、3環(huán)氧化維生素K之間的轉(zhuǎn)化循環(huán)而產(chǎn)生抗凝效應(yīng)［4］。維生素K是凝血因子II、VII、IX及X的輔因子, 華法林正是與維生素K競(jìng)爭(zhēng)羧化酶, 使上述維生素K依賴性凝血因子合成過程中的谷氨酸羧基化受抑制, 這些凝血因子無法活化, 僅停留在無活性階段, 從而實(shí)現(xiàn)抗凝作用, 所以華法林對(duì)已合成的或已活化的凝血因子并不能抑制, 需待已合成已活化的凝血因子耗盡才能起效［5］。

使用華法林進(jìn)行抗凝治療時(shí), 需達(dá)到一定的抗凝強(qiáng)度才能有效, 常用的監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度指標(biāo)是PT和INR。國(guó)外對(duì)于維生素K拮抗劑的抗凝治療強(qiáng)度已由隨機(jī)試驗(yàn)得到證實(shí)。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度(INR 1.5～1.9)治療效果差, 而且并未減少并發(fā)出血的發(fā)生率。高強(qiáng)度的華法林治療(INR 3.1～4.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果。目前推薦華法林在整個(gè)治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0, 需要定期監(jiān)測(cè)。從現(xiàn)有的隨機(jī)試驗(yàn)和前瞻性隊(duì)列研究顯示繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)作的DVT患者進(jìn)行三個(gè)月的治療已足以減少VTE的復(fù)發(fā)。在原發(fā)性DVT患者中進(jìn)行的延長(zhǎng)抗凝治療療程的隨機(jī)試驗(yàn)將療程延至1～2年與傳統(tǒng)進(jìn)行3～6個(gè)月治療的對(duì)照組患者作對(duì)比, 發(fā)現(xiàn)延長(zhǎng)療程能非常有效地降低復(fù)發(fā)性VTE的發(fā)生率, 但治療期間出血的危險(xiǎn)增加［1］。本文選取觀察期限為3個(gè)月, 就是因?yàn)榭鼓委?個(gè)月后, 可以作為醫(yī)師進(jìn)行進(jìn)一步醫(yī)療決策的時(shí)間點(diǎn)?？鼓熜Ш玫? 可停用華法林, 或改用抗血小板聚集甚至中藥?kù)罹壑委?。抗凝療效不佳? 可繼續(xù)使用華法林。

出血是服用華法林進(jìn)行抗凝治療中最主要的并發(fā)癥。出血的危險(xiǎn)性與抗凝強(qiáng)度密切相關(guān)。其他促進(jìn)出血［4］發(fā)生的因素包括潛在的臨床疾病、同時(shí)服用阿司匹林、非甾體抗炎藥以及影響血小板的其它藥物, 這些藥物造成胃黏膜損害并且大劑量使用時(shí)會(huì)減少維生素K依賴凝血因子的合成。大出血的危險(xiǎn)與年齡(＞65歲), 有卒中或者胃出血的病史密切相關(guān), 還與合并腎功能不全或貧血相關(guān)。有2個(gè)或3個(gè)危險(xiǎn)因素的患者比沒有或者有1個(gè)危險(xiǎn)因素的患者華法林相關(guān)性出血的發(fā)生率更高, 這些危險(xiǎn)因素具有相加效應(yīng)。老年人嚴(yán)格控制抗凝強(qiáng)度仍易發(fā)生出血［4］。

華法林的治療要求和藥理學(xué)特性, 決定了臨床上監(jiān)測(cè)INR, 及時(shí)調(diào)整藥物用量, 是非常重要的。在INR達(dá)到治療范圍2d內(nèi), 應(yīng)該每天監(jiān)測(cè)INR, 然后每周監(jiān)測(cè)2～3次持續(xù)1～2周。如果結(jié)果穩(wěn)定可再減少監(jiān)測(cè)次數(shù)。INR值持續(xù)穩(wěn)定, 監(jiān)測(cè)次數(shù)可減少到4周1次。如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí), 仍需重新密切監(jiān)測(cè)INR［4］。對(duì)于住院患者, 做到這些不難, 其出院時(shí)也多已經(jīng)將INR調(diào)整在指南要求的范圍內(nèi)。然而出院后, 患者由于飲食變化, 合并用藥, 治療依從性差或酗酒, 華法林劑量效應(yīng)會(huì)出現(xiàn)意外波動(dòng), 影響抗凝治療的效果。

對(duì)于下肢深靜脈血栓形成患者, 除了住院治療, 院外服用華法林抗凝也是治療疾病的一部分?？鼓陂g, 通過定期監(jiān)測(cè)INR, 就能讓醫(yī)師了解其抗凝強(qiáng)度, 及時(shí)對(duì)藥物用量做出調(diào)整, 避免或減少出現(xiàn)治療不達(dá)標(biāo)的情況, 保證療效。院內(nèi)治療時(shí), 由于住院的強(qiáng)制性, 醫(yī)療活動(dòng)得以順利執(zhí)行, 使得治療有保障；而在院外, 治療主要是靠患者的依從性、就醫(yī)能動(dòng)性和周圍人的督促作為保障的。

患者的依從性和就醫(yī)能動(dòng)性常常與其本身素質(zhì)和客觀條件相關(guān)。在中國(guó), 文化層次高, 經(jīng)濟(jì)狀況好, 住地離醫(yī)院近的病患群體, 往往依從性好, 就醫(yī)能動(dòng)性高, 能很好的執(zhí)行醫(yī)囑和健康教育的要求, 反之則不然。因此周圍人的監(jiān)督就顯得很重要。病患家屬一般都不具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí), 同樣也存在自身素質(zhì)和客觀條件的差異, 很難對(duì)保障督促效果。國(guó)內(nèi)的醫(yī)師也很難勝任, 盡管患者都十分信任, 可是由于其需要處理的事情太多, 且經(jīng)治過的患者也多, 抽出時(shí)間給每個(gè)出院患者進(jìn)行督促, 不切實(shí)際。而對(duì)于護(hù)士來說, 最熟悉病人情況的就是她們, 和病患的關(guān)系相對(duì)和諧, 所以由護(hù)士進(jìn)行回訪督促是最合適的人選。

過去, 由于沒有電話, 很難有一種方式能進(jìn)行及時(shí)、有效、準(zhǔn)確的回訪。現(xiàn)在, 隨著電話的普及, 電話回訪, 由于能不受醫(yī)患之間時(shí)間、空間距離的約束, 自然成了進(jìn)行回訪的最佳選擇。本文所進(jìn)行的電話回訪, 不同于以往的以調(diào)查患者滿意度、征求意見為主, 也不同于回訪中心以提供各項(xiàng)咨詢服務(wù)為主［6］,而是作為整個(gè)治療過程中的一個(gè)環(huán)節(jié), 一種保證治療效果的手段。通過電話交談督促患者門診隨訪, 不僅能增強(qiáng)患者就醫(yī)的主觀能動(dòng)性, 而且能客觀督促其就醫(yī), 從而保障治療的效果。

本文并不強(qiáng)調(diào)通過電話回訪能使患者能完全參照指南進(jìn)行INR的監(jiān)測(cè), 因?yàn)橐獙?shí)現(xiàn)指南的要求, 對(duì)患者的依從性和經(jīng)濟(jì)能力都提出了較高要求, 對(duì)現(xiàn)在很多的中國(guó)人來說, 還是難以達(dá)到的。因此本文強(qiáng)調(diào)的是通過電話回訪, 在患者未出現(xiàn)不良事件前, 通過1、2次的門診隨訪, 即可使INR調(diào)整在要求范圍, 盡量保證在3個(gè)月的治療結(jié)束時(shí)治療達(dá)標(biāo)或是安全的通過治療決策點(diǎn), 進(jìn)入下一個(gè)周期的治療決策。這樣通過較小的投入, 來保證治療的最終勝利。

4 小結(jié)

電話回訪能夠保障下肢深靜脈血栓形成患者的抗凝療效, 提高抗凝治療的達(dá)標(biāo)率。但是本文的電話回訪, 雖有效,但卻略顯簡(jiǎn)陋, 并且沒有形成信息化的管理和統(tǒng)計(jì)。希望在以后的護(hù)理工作中能逐步完善, 使得電話回訪真正成為保障治療效果的強(qiáng)有力的手段。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南.中華普通外科雜志, 2008, 23(3): 235-238.

［2］汪忠鎬.實(shí)用血管外科與血管介入治療學(xué).北京; 人民軍醫(yī)出版社, 2004.

［3］董國(guó)祥.下肢深靜脈血栓形成的治療.中華醫(yī)學(xué)雜志, 2004,84(20): 1759-1760.

［4］AHA/ACC, AmericanHeart Association/American College of Cardiology Foundation Guide to Warfarin Therapy.2003.

［5］項(xiàng)海燕,唐燕華.華法林抗凝治療的臨床應(yīng)用概述.重慶醫(yī)學(xué),2012, 41(16): 1652-1654.

［6］李宏.改進(jìn)電話回訪方式深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù).護(hù)理實(shí)踐與研究,2012, 9(4):90-92.