劉首雄

陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)是一種常見的心律失常,其特征是突然發(fā)作和突然終止, 其發(fā)生常見于無明顯心臟病的正常人, 也可見于各種器質(zhì)性心臟病 。食道心房調(diào)搏(TEPA)及靜脈注射胺碘酮均為終止陣發(fā)性室上速的常用方法, 本文旨在比較上述兩種治療方法的效果及安全性, 探討 TEPA與胺碘酮在治療陣發(fā)性室上性心動過速 (PSVT)中的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用 2006至2012年本院心血管內(nèi)科門診和住院患者88例, 所有病例均經(jīng)常規(guī)心電圖及食道導聯(lián)心電圖證實為PSVT, 其中AVNRT44例 , AVRT43例, IART1例。男48例, 女40例, 年齡22～70歲, 平均42.5歲, 其中無器質(zhì)性心臟病72例, 冠心病穩(wěn)定型心絞痛3例, 無癥狀性心肌缺血9例, 高心病2例,老年性心臟瓣膜病2例。心動過速發(fā)作時平均心率166次/min, 血壓 116/75 mmHg, 室上速病史平均4.5年, 發(fā)作至就診時間平均為56 min。

1.2 排除標準 (1)肝、腎及肺部等嚴重疾病者；(2)甲狀腺功能異常者；(3)電解質(zhì)紊亂未糾正及洋地黃類中毒；(4)NYHH心功能分級為III～IV級者；(5)明顯低血壓；(6)房室傳導阻滯、病態(tài)竇房綜合性及急性心肌梗死；(7)碘過敏者。

1.3 方法 按就診序號隨機分為TEAP組及胺碘酮組。胺碘酮組44例, 胺碘酮組(法國賽諾菲公司產(chǎn)Cordarone, 可達龍), 首劑150 mg稀釋于20 ml生理鹽水中靜脈推注, 時間5～10 min, 繼之以 0.5～1.0 mg/min 持續(xù)靜滴 6～12 h, 復律成功者繼續(xù)口服胺碘酮片0.2 g, 3次/d, 最大累計量＜1200 mg/d,并留院觀察用藥后24 h內(nèi)有無復發(fā)；12 h未轉(zhuǎn)復患者收住院治療。TEAP組 44例, 采用蘇州東方電子儀器廠XD-5A型心臟電生理刺激儀行TEAP, 應用普通4極導管電極 , 平均電極導管深度35 cm, 起搏電壓 19～28 V, 平均 20 V。首先采用超速刺激法, 以比室上速發(fā)作時心率快30～50次/mm的頻率起搏心房3～5 s, 如無效重復 1次, 若仍然無效則應用短陣猝發(fā)刺激法, 采用比心動過速快40%左右的頻率發(fā)放 5～10次的脈沖刺激 , 可重復2次［1］。所有患者復律前后均作常規(guī)心電圖及食道導聯(lián)心電圖, 復律時作心電監(jiān)護及血壓監(jiān)測。兩組患者在性別、年齡、病史長短、PSVT發(fā)作時心率、血壓及基礎心臟改變方面均具有可比性。

1.4 統(tǒng)計學方法 兩組轉(zhuǎn)復成功率進行χ2檢驗 , 以比較其差異。

2 結(jié)果

TEAP組轉(zhuǎn)律成功42例, 成功率為95.5%, 主要副作用為胸骨后灼熱感、刺痛感, 1例患者由于不能耐受此副作用而停止操作, 1例調(diào)搏無效, 無1例患者出現(xiàn)心動過緩或低血壓 。靜脈注射胺碘酮組轉(zhuǎn)律成功 36例, 成功率為81.8%,3例靜脈注射胺碘酮時出現(xiàn)低血壓, 加用多巴胺1 h內(nèi)血壓恢復正常。2例出現(xiàn)靜脈炎經(jīng)用硫酸鎂冷敷后痊愈。

將上述結(jié)果進行χ2檢驗, P＜0.05, 兩組成功率差異具有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組終止陣發(fā)性室上性心動過速療效(n,%)

3 討論

陣發(fā)性室上性心動過速可導致每搏排出量下降, 心室舒張時間縮短, 既增加心肌的需氧量, 又降低心肌的氧供給,可加重原有心肌損害, 導致嚴重的心功能不全, 不僅降低患者的運動耐量、生活質(zhì)量, 還可導致血流動力學迅速惡化,引起心絞痛、心衰、暈厥, 甚至危及生命, 故應積極采取措施。胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物, 具有多通道阻滯作用, 靜脈注射顯示Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅳ類的藥理作用較快, Ⅲ類藥理起效時間較長。其電生理作用主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性, 減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導, 延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期, 延長旁道前向和逆向有效不應期。因此它有廣泛的抗心律失常作用, 可治療室上性心動過速和室性心動過速, 也可治療房室結(jié)折返性心動過速和房室折返性心動過速, 故能終止PSVT［2］。TEAP終止 PSVT成功率高, 與靜脈注射胺碘酮相比差異顯著性,無明顯副作用, 尤其對伴有低血壓、心功能不全、心動過緩、心肌缺血的老年人, 更能顯示TEAP的優(yōu)點。故有作者［3］認為, TEAP應成為終止老年人室上速的首選方法, 其不良反應較輕, 主要為電脈沖刺激食道壁所致的胸骨后灼痛感, 一般可以耐受。從兩組對照可以看出, TEAP終止PSVT起效快, 成功率高, 從插管到終止僅需25 min左右, 如果出現(xiàn)＞3 s長間歇, 可以緊急按起搏鍵發(fā)放電脈沖起搏心房, 以防不測。某些病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者在室上性心動過速發(fā)作時, 應用抗心律失常藥物治療相當棘手, 心動過速有可能終止, 但抗心律失常藥物負性頻率作用會抑制竇房結(jié), 不及時起搏可導致意外發(fā)生, 而不少基層醫(yī)院不具備心臟起搏技術(shù)［4］。我們對所有病例均放入保護性食道電極, 不僅可以通過食道心電圖對心動過速進行診斷, 而且在心動過速終止后如有長間歇可通過起搏電脈沖問接起搏心房, 若超速抑制不成功, 也可以放心使用抗心律失常藥物, 不擔心抑制竇房結(jié)發(fā)生長間歇, 從而保證了治療的安全。由此可見, 經(jīng)食管心房調(diào)搏終止PSVT, 與藥物終止比較, 食管心房調(diào)搏更有效、安全、迅速。因設備簡單、操作方便、可反重使用, 在基層醫(yī)院更具有重要的臨床應用價值。

［1］李忠杰 , 閻勝利, 屈百鳴.實用食管法心臟電生理學.江蘇科學技術(shù)出版社,2003, 16-17.

［2］朱俊.胺碘酮的臨床應用.醫(yī)師進修雜志(內(nèi)科版),2004,27(1):45-47.

［3］朱霞.食道心房調(diào)搏治療老年人室上性心動過速33例.浙江醫(yī)學,2002, 24(7):413-414.

［4］郭繼鴻, 劉元生.心律失常：機制、診斷與治療.北京：北京大學醫(yī)學出版社 , 2004.