張保軍

舒芬太尼聯(lián)合地佐辛對老年全麻手術(shù)患者胰島素抵抗和hs-CRP的影響

張保軍

目的 探討舒芬太尼聯(lián)合地佐辛對老年全麻手術(shù)患者胰島素抵抗和超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的影響。方法 80例老年全麻手術(shù)患者隨機分為兩組, 觀察組40例, 對照組40例, 對照組給予鹽酸昂丹司瓊0.2 mg/kg + 舒芬太尼2.5 g/kg鎮(zhèn)痛泵, 觀察組給予鹽酸昂丹司瓊0.2 mg/kg+舒芬太尼1.5 g/kg+地佐辛0.2 mg/kg鎮(zhèn)痛泵。測定胰島素抵抗指數(shù)和血清hs-CRP。結(jié)果 兩組患者術(shù)后2 h, 12 h, 24 h的VAS和Ramsay相當(dāng)(P＞0.05)。兩組在術(shù)后胰島素抵抗與hs-CRP均有明顯升高, 但對照組比觀察組升高更明顯(P＜0.05)。結(jié)論 舒芬太尼聯(lián)合地佐辛可以明顯減輕老年全麻手術(shù)患者胰島素抵抗和hs-CRP。

舒芬太尼；地佐辛；老人；胰島素抵抗；超敏C反應(yīng)蛋白

全麻氣管插管手術(shù)時可引起患者強烈的插管應(yīng)激反應(yīng),增加機體交感神經(jīng)系統(tǒng)和交感腎上腺素系統(tǒng)活性, 升高血壓、增加心動過速和腦電雙頻譜指數(shù)[1,2], 這使患者的心、腦血管意外的發(fā)生往往會增加。目前反映機體應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo)是血清hs-CRP和胰島素抵抗。但用一種麻醉藥物副作用較大, 患者應(yīng)激反應(yīng)強烈, 現(xiàn)在已提倡聯(lián)合用藥。本研究主要觀察采用舒芬太尼聯(lián)合地佐辛全麻老年患者, 患者胰島素抵抗和hs-CRP的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月至2013年2月?lián)衿诟共渴中g(shù)患者80例作為研究對象, 患者均為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(american society of anesthesiology, ASA)I或Ⅱ級, 按照數(shù)字表法隨機分為兩組, 觀察組40例, 其中男27例, 女13例, 年齡61-82歲, 平均年齡(69.3±9.3)歲；對照組40例, 其中男25例, 女15例, 年齡61-80歲, 平均年齡(68.4±9.1)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽囊及膽總管手術(shù)患者；糖尿病患者；近期有急性感染者；近期麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用史者；酒精濫用史、吸毒史及；藥物過敏者；術(shù)前肝腎功能明顯異常；哮喘病、精神病史者。本研究中患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病情等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 麻醉方式 兩組均術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食, 在靜吸復(fù)合全身麻醉下完成手術(shù)。常規(guī)監(jiān)測血壓(NIBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。鹽酸戊乙奎醚lmg麻醉前30 min肌肉注射, 入室后靜脈開放通道, 用咪達唑侖0.05 mg/kg、維庫溴安0.15 mg/kg、芬太尼2-4 μg/kg、異丙酚1.5～2 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo), 氣管插管再肌肉松弛滿意后進行, 在接麻醉機給予氧濃度100%吸入機械通氣, 呼吸頻率12次/分,吸呼比為1：2, 潮氣量8～10 ml/kg, 術(shù)中給予2 L/min氧流量,2%～3.5%七氟醚持續(xù)吸入維持麻醉, 同時按需給予芬太尼,間斷靜脈注射維庫溴安維持肌肉松弛。肌肉松弛藥手術(shù)結(jié)束前40 min停用, 七氟醚結(jié)束前5 min停止吸入, 待患者潮氣量滿意, 自主呼吸恢復(fù), 意識、咳嗽、吞咽反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管, 給予配置液10 ml作為各組預(yù)注的術(shù)后鎮(zhèn)痛負(fù)荷量, 接鎮(zhèn)痛泵行PCIA。對照組給予鹽酸昂丹司瓊0.2 mg/kg +舒芬太尼2.5 g/kg+NS至100 ml, 觀察組給予鹽酸昂丹司瓊0.2 mg/kg+舒芬太尼1.5 g/kg+地佐辛0.2 mg/kg+ NS至100 ml。PCIA劑量每次0.5 ml, 鎖定時間為l5 min, 鎮(zhèn)痛泵(河南新鄉(xiāng)駝人醫(yī)療器械廠生產(chǎn))泵速2 ml/h。

1.3 胰島素抵抗和血清hs-CRP的測定 清晨空腹抽取靜脈3 ml, 靜置30 min, 以2000 r/min離心15 min分離血漿, 將其吸取后放入Ependoff管中, 置于-20℃冰箱保存?zhèn)錂z采用生化儀測定FPG(空腹血糖), 放免法測定血胰島素(Fins), 穩(wěn)態(tài)模式評估法計算胰島素抵抗指數(shù)H0MA—IR=FPG×Fins/22.5。采用免疫比濁法測定血清hs-CRP。

1.4 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分 鎮(zhèn)靜狀態(tài)采用Ramsay評分：1分為煩躁不安；2分為安靜合作；3分為嗜睡, 聲音含糊, 但對指令反應(yīng)敏捷；4分為睡眠狀態(tài)但可喚醒；5分為對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡或麻醉狀態(tài), 呼喚無反應(yīng)。鎮(zhèn)痛評分：采用視覺模擬(VAS)評分, 0分為無痛, 1O分為劇痛, VAS評分大于6分給鎮(zhèn)痛藥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對所有實驗數(shù)據(jù)進行整理與分析, 計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗, 計量資料進行正態(tài)性檢驗, 正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示, 偏態(tài)分布數(shù)據(jù)比較前經(jīng)變量轉(zhuǎn)換為正態(tài), 用中位數(shù)與四分位數(shù)間距表示, 兩樣本均數(shù)比較的t檢驗采用成組設(shè)計。檢驗水準(zhǔn)定為α=0.05, P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的比較 經(jīng)比較, 兩組患者術(shù)后2 h,12 h,24 h的VAS和Ramsay相當(dāng)(P＞0.05), 見表1。

2.3 兩組患者IR和血清hs-CRP的比較 經(jīng)比較, 兩組在術(shù)后胰島素抵抗與hs-CRP均有明顯升高, 但對照組比觀察組升高更明顯(P＜0.05), 見表2。

表1 兩組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分的比較(-x±s)

表2 兩組患者IR和血清hs-CRP的比較(x-±s)

3 討論

隨著麻醉學(xué)的不斷發(fā)展, 術(shù)中麻醉已經(jīng)不僅僅限于患者疼痛的減輕, 應(yīng)盡可能在用藥方面更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。過去的麻醉中常使用芬太尼, 芬太尼屬μ阿片受體激動藥, 使腎上腺素分泌受到抑制, 迷走神經(jīng)張力增加, 抑制代謝和應(yīng)激反應(yīng)的作用。而舒芬太尼與芬太尼相比是新型的μ阿片受體激動藥, 有更高的μ受體選擇性, μ受體具有μ1和μ2兩種亞型, 鎮(zhèn)痛作用通過激動μ1受體產(chǎn)生, 呼吸抑制通過激動μ2受體產(chǎn)生, 而較芬太尼, 舒芬太尼與μ1受體結(jié)合有更好的選擇性, 所以舒芬太尼抑制壓力反射的效果在等效劑量的情況下明顯優(yōu)于芬太尼［3］, 有研究發(fā)現(xiàn)［4］, 與受體的親和力舒芬太尼是芬太尼的12～27倍, 鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的7～10倍, 作用持續(xù)時間為其2倍, 故舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用長于芬太尼, 同時舒芬太尼具有呼吸抑制輕等優(yōu)點[5,6]。但是由于由于其仍具有一定的呼吸抑制作用, 對于老年患者手術(shù)應(yīng)酌情減少舒芬太尼的用量。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物, 是一種新型的鎮(zhèn)痛藥物, 鎮(zhèn)痛效果強, 鎮(zhèn)痛作用主要通過激動K、μ受體產(chǎn)生, 半衰期長、清除慢, 迅速在人體內(nèi)吸收、分布,表觀分布容積大, 對μ受體具有激動和拮抗雙重作用, 但典型的μ受體依賴不會產(chǎn)生, 藥物依賴及濫用傾向低, 胃腸道反應(yīng)少, 呼吸抑制作用小, 安全性和耐受性高, 且對δ阿片受體活性地佐辛極弱, 煩躁焦慮感不會產(chǎn)生［7］。大量研究[8,9]表明, 較傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛藥, 地佐辛產(chǎn)生的身體依賴性及精神依賴性均低, 并且聯(lián)合使用舒芬太尼可以減少其用量, 手術(shù)過程更加安全, 但是地佐辛作為術(shù)后鎮(zhèn)痛單獨使用用量較大, 易出現(xiàn)頭暈嗜睡等癥狀［10］。本研究顯示, 兩組患者術(shù)后2 h,12 h, 24 h的VAS和Ramsay相當(dāng)(P＞0.05), 因此, 兩組的麻醉效果相當(dāng)。

雖然現(xiàn)代手術(shù)技術(shù)已經(jīng)有了很大的改進, 胰島素抵抗和應(yīng)激反應(yīng)仍不可避免的存在。胰島素抵抗是指胰島素的外周靶組織對內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低, 導(dǎo)致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常的生理效應(yīng)。胰島素抵抗是機體對胰島素任何生理功能反應(yīng)受損的現(xiàn)象, 手術(shù)刺激強度和時間長短及麻醉時間長短及麻醉中用藥均影響圍手術(shù)期應(yīng)激性胰島素抵抗的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間［11］。有關(guān)外科胰島素抵抗的機制, 主要有以下幾種推斷:①胰島素受體下調(diào)節(jié)②循環(huán)中對抗胰島素的物質(zhì)增多③胰島素受體后缺陷等。由于胰島素抵抗的存在, 使高血糖狀態(tài)存在于患者手術(shù)后,降低了外周組織細胞對葡萄糖利用, 對機體高血糖可造成諸多不利影響, 如感染機率增加, 損害中性粒細胞和巨噬細胞功能、破壞黏膜和皮膚胰島素依賴性屏障的營養(yǎng)作用, 細菌易位和感染從而易于發(fā)生, 紅細胞生成受到影響, 潛在的溶血作用導(dǎo)致貧血, 引起神經(jīng)軸突功能障礙和退化等, 創(chuàng)傷修復(fù)受到影響［12］。

綜上所述, 胰島素抵抗嚴(yán)重時產(chǎn)生各種負(fù)面影響, 創(chuàng)傷后高代謝期的能量供應(yīng)受到影響, 顯著降低機體抗感染、抗休克能力, 傷口愈合受到影響［13］。CRP是一種急性期蛋白,研究表明, CRP有激活補體及增加白細胞的吞噬作用, 還可活化淋巴細胞、巨噬細胞及單核細胞, 參與損傷和感染的應(yīng)答, 其被認(rèn)為炎癥標(biāo)志物, 可作為反映體內(nèi)炎癥活動或組織損傷的客觀指標(biāo), 與機體的炎癥反應(yīng)程度呈正相關(guān)。常規(guī)CRP檢測并不能準(zhǔn)確反映低水平CRP的濃度變化。近年來,更低、更精確的CRP濃度采用高敏感的臨床檢測技術(shù)能夠檢測出來, 即高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP), 檢測水平為0.1～10 mg/L。本研究顯示, 兩組在術(shù)后胰島素抵抗與hs-CRP均有明顯升高, 但對照組比觀察組升高更明顯(P＜0.05), 提示可能觀察組聯(lián)合用藥減少了單純用藥的呼吸抑制作用, 患者的應(yīng)激程度較輕。

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Sufentanil plus dezocine on insulin resistance and hs-CRP for anesthesia in elderly surgical patients

Zhang baojun
The Department of Anesthesiology, Xinxiang Central Hospital,xinxiang,453000,China

Objective To study sufentanil plus dezocine on insulin resistance and high-sensitivity C-reactive protein(hs-CRP) for anesthesia in elderly surgical patients.Methods 80 elderly patients with surgery under general anesthesia were randomly divided into two groups, the observation group(n=40 cases) and the control group(n=40 cases).Control group

ondansetron hydrochloride Joan 0.2 mg/kg + sufentanil 2.5 g/kg through analgesia pump, observation group were given ondansetron hydrochloride 0.2 mg/kg + sufentanil 1.5 g/kg+ dezocine the 0.2mg/kg through analgesia pump.Serum insulin resistance index and hs-CRP were determinated.Results Patients in both groups VAS and Ramsay after 2h, 12h, 24h were equivalent (P＞0.05).The two groups in postoperative insulin resistance and hs-CRP were significantly higher, but the control group increased more significantly than in the observation group (P＜0.05).Conclusion Sufentanil plus dezocine can significantly decrease serum insulin resistance and hs-CRP for anesthesia in elderly surgical patients.

Sufentanil; Dezocine; Elderly; Insulin resistance;Hs-CRP

453000 河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院麻醉科