袁海亮

彩超在早期宮外孕保守治療中的臨床評價

袁海亮

目的探討彩超對宮外孕早期診斷與保守治療跟蹤監(jiān)測的價值。方法應用彩超對臨床懷疑宮外孕患者進行早期診斷，并根據(jù)超聲顯示附件區(qū)無包塊，子宮腔內(nèi)未見妊娠囊，診斷性刮宮病理未見絨毛結(jié)構(gòu)，血HCG滴度升高，血色素正常等癥狀，采取保守治療過程進行動態(tài)監(jiān)測。結(jié)果宮外孕40例，保守治療成功30例，失敗10例，有5例因血HCG不降反而上升手術(shù)，3例因包塊增大進行手術(shù)治療，2例腹痛加劇和盆腔積液進行手術(shù)治療。結(jié)論彩超對宮外孕早期做出診斷，為臨床選擇何種治療方案提供有利的診斷依據(jù)，且對宮外孕保守治療過程的動態(tài)監(jiān)測具有重要臨床意義。

宮外孕；早期診斷；保守治療；經(jīng)陰道彩超

宮外孕(EP)是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，近年來其發(fā)病率有上升趨勢，隨著高分辨率的彩超，尤其是經(jīng)陰道彩超應用，以及快速敏感的血HCG用于臨床，使得宮外孕早期診斷率不斷提高，為宮外孕患者的保守治療提供了機會，本研究對2008年1月至2010年1月婦科40例早期宮外孕要求保守治療患者進行經(jīng)腹經(jīng)陰連續(xù)性觀察，同時動態(tài)觀測血HCG，分析彩超在宮外孕藥物保守治療中的監(jiān)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例為2008.1～2010.1本院對未破裂型宮外孕40例保守治療，平均年齡27歲(20歲～42歲)，平均停經(jīng)時間40 d(32～56 d)，病例選擇：生命體征平穩(wěn)(心率、血壓、呼吸和體征正常)，無內(nèi)出血或少量內(nèi)出血，無下腹痛或陣發(fā)性腹痛，超聲顯示附件區(qū)有包塊，子宮腔內(nèi)未見妊娠囊，診斷性刮宮病理未見絨毛結(jié)構(gòu)，血HCG滴度升高。血常規(guī)血色素正常。患者要求保守治療，無藥物禁忌癥。

保守治療方法：肌肉注射甲氨喋呤(MTX)，劑量為50 mg/ml，同時服用米非司酮6片，動態(tài)觀察腹痛及患者一般情況。在用藥后隔天、1～2周查血HCG，并做超聲檢查。

1.2儀器 采用GE 730彩色超聲診斷儀，帶陰道探頭(TVS)，先適量充盈膀胱，經(jīng)腹(TAS)檢查子宮，后排空膀胱，取膀胱截石位，并套一次性避孕套，做多個切面掃查。在二維圖像顯示清晰后，應用CDFI及CDE顯示子宮腔、附件區(qū)包塊大小、形態(tài)、血流情況及盆腔積液多少，并測量PSV、ESV、RI。

1.3療效評定標準 (1)腹部不適消失、血HCG降至正常(1 mIU/ml)，超聲示：不均質(zhì)包塊逐漸縮小或消失，周圍血流減少，盆腔積液消失。

(2)無效：血HCG不降反而上升，超聲示：不均質(zhì)包塊增大，盆腔積液增多，而改手術(shù)治療。

1.4統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料用四格表χ2檢驗， SPSS11.5統(tǒng)計軟件器處理數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1保守治療成功30例，有10例因失敗而改手術(shù)，治療成功率與包塊大小、治療前血HCG高低及彩色多普勒顯像血流相關(guān)，見表1。

表1 治療結(jié)果與各項觀察指標(n)

本資料顯示：血HCG<2000 mIU/ml，無明顯血流，包塊<4 cm，盆腔積液<1.5 cm，藥物保守效果好；血HCG>2000 mIU/ml，血流豐富，包塊>4 cm，盆腔積液>1.5 cm，藥物保守效果差；均有顯著性差異(P<0.05)，有統(tǒng)計學意義。

失敗10例患者中，有5例因血HCG不降反而上升行手術(shù)。另有3例因患者包塊增大而行手術(shù)治療。余下2例因患者腹痛加劇，盆腔積液加劇而行手術(shù)治療。

3 討論

近年來隨著人流術(shù)增加，盆腔炎發(fā)病率的提高，宮外孕的發(fā)病率亦逐年增加。經(jīng)陰道超聲具有高分辨率、貼近病變組織、不受肥胖、腸氣干擾等優(yōu)點，結(jié)合血流對宮外孕的診斷率明顯提高。一般比經(jīng)腹部超聲診斷早5～7 d左右。盡管TVS對宮外孕子宮附件區(qū)血循環(huán)的檢測敏感性要高于TAS，但TVS也有其局限性。TVS采用高頻探頭，雖然提高了超聲分辨率，卻犧牲了穿透力，故發(fā)生在遠場的病灶將成為掃查盲區(qū)。而對于子宮位置異常，宮外孕病灶位置過高或盆腔包塊較大者，TVS也會造成漏診或誤診，尤其在宮外孕破裂大出血時，TVS僅能顯示盆腔處有積液，卻無法顯示兩側(cè)腹腔積液情況，對出血量的判斷往往產(chǎn)生誤差。因此，在早期宮外孕時，應結(jié)合TAS以獲得更廣的超聲視野，彌補TVS的不足。

多普勒超聲顯像技術(shù)和CDE的應用，顯示盆腔血管和腫塊內(nèi)及周邊的血流信號，可以提供更多的病灶信息，從而進一步提高宮外孕的診斷率。幾種技術(shù)聯(lián)合應用，有文獻報道[1]診斷確診率可達100%。

HCG是由合體滋養(yǎng)細胞分泌的一種糖蛋白，其主要作用是使卵巢黃體轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體分泌孕酮，避免著床受精卵遭受排斥。有一部分患者有陰道流血等臨床表現(xiàn)，經(jīng)陰經(jīng)腹超聲檢查均不能肯定宮內(nèi)孕或?qū)m外孕[2]。這就需要結(jié)合血HCG測定值。

1996年，就有學者提出HCG辨別帶概念[3]。HCG辨別帶指宮內(nèi)妊娠可見時的HCG水平。經(jīng)陰道超聲檢查數(shù)值為1500U/L～1800U/L(WHO第三次國際標準，放免法測定)。如果HCG已達到辨別帶水平而經(jīng)陰道超聲未見到宮內(nèi)妊娠囊，大體上可考慮有宮外孕的存在。另有文獻報道，HCG的增長速度直接與合體滋養(yǎng)細胞的數(shù)量和對數(shù)生長有關(guān)，輸卵管妊娠時，受精卵著床在輸卵管黏膜，滋養(yǎng)細胞發(fā)育不良，合體滋養(yǎng)細胞合成HCG量顯著減少，與相同孕周宮內(nèi)孕相比，血中HCG測定值明顯偏低，增長速度慢，有腹痛等不適患者，當血HCG<1500U/L時，異位妊娠的發(fā)生迅速上升。血HCG的高低反映滋養(yǎng)細胞增生的活躍程度，很多作者把血HCG<2000 mIU/ml作為保守治療的入選標準，本文就將此值作為分界點。

甲氨喋呤(MTX)是一種滋養(yǎng)細胞高度敏感的化療藥物，通過使滋養(yǎng)動脈痙攣，供血減少而引起胚胎死亡。同時也是一種抗代謝藥物，通過抑制二氫葉酸還原酶，導致DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成障礙，與米非司酮聯(lián)合使用能達到殺胚的目的。米非司酮是一種孕激素拮抗劑，通過競爭結(jié)合體內(nèi)孕激素受體來促使絨毛壞死。藥物保守治療患者痛苦小，費用低，保留了患側(cè)輸卵管，增加以后受孕機會，越來越受到患者的首選。

超聲檢查包塊變化簡便、直接可靠，故經(jīng)陰經(jīng)腹超聲結(jié)合血流分析對宮外孕的診斷和保守治療監(jiān)測及治療方案調(diào)整有著重大意義，但需結(jié)合臨床及血HCG。

[1] 邵建蘭,王琦.經(jīng)陰道超聲在輸尿管妊娠及放射介入診治中的價值.中國超聲診斷雜志,2003,4(12):67-69.

[2] 嚴英榴,楊秀雄.產(chǎn)前超聲診斷學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:82-90.

[3] 張亞蘭.異位妊娠保守治療與血HCG 的關(guān)系.中國婦女保健,2003,11:671.

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