蔡詠

常規(guī)Ⅵ區(qū)淋巴結清掃在甲狀腺乳頭狀癌手術中的應用

蔡詠

目的探討Ⅵ區(qū)淋巴結清掃在甲狀腺乳頭狀癌患者手術中的應用價值。方法回顧性分析2005年1月至2012年6月期間本院收治的120例甲狀腺乳頭狀癌患者行Ⅵ區(qū)淋巴結清掃的臨床資料及隨訪結果。結果術后病理證實，淋巴結轉移率62.5%。120例頸清掃患者淋巴結臨床陽性的患者93例，臨床陰性患者27例。甲狀腺臨床淋巴結腫大與術后病理符合情況經(jīng)χ2檢驗(見表1)，有統(tǒng)計學差異，說明臨床檢查淋巴結陽性者，淋巴結轉移率高。120例中有2例暫時性聲音嘶啞，1例低鈣抽搐并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪至今無一例復發(fā)和死亡。結論甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結轉移常見，中央?yún)^(qū)淋巴結清掃是安全可行的，應常規(guī)清掃。

甲狀腺；甲狀腺乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)淋巴結；淋巴結清掃

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是甲狀腺癌常見類型之一，約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部，多見于30～45歲女性，轉移早，有時原發(fā)癌灶很小(直徑<1 cm，未被覺察，但頸部轉移的淋巴結已經(jīng)很大。因此，湛江中心人民醫(yī)院于2005年1月以來對甲狀腺乳頭狀腺癌手術常規(guī)Ⅵ區(qū)淋巴結清掃，取得不錯效果，現(xiàn)綜合分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院于2005年1月至2012年6月共收治甲狀腺乳頭狀癌手術患者120例，其中男26例，女94例，男女比例約1 ∶ 4。年齡從16～83歲，45歲以下者68例，45歲以上者52例，平均49.5歲。術前針吸細胞學確診34例，術中快速冷凍病理確診86例?；颊呷朐簳r均行B超檢查甲狀腺及頸部淋巴結，提示同側頸部淋巴結腫大81例，雙側頸部淋巴結腫大12例，未見頸部淋巴結腫大27例。腫塊直徑<1.5 cm 103例，≥1.5 cm 17例。

1.2Ⅵ區(qū)淋巴結清掃的范圍 根據(jù)1998年重新修訂的改良分區(qū)法[1]，I～V區(qū)為頸側區(qū)，Ⅵ區(qū)為中央?yún)^(qū)。中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術是清除氣管前、氣管旁及喉返神經(jīng)區(qū)內(nèi)的所有脂肪組織及其中淋巴結，包括甲狀軟骨以下、胸骨切跡以上及頸總動脈內(nèi)側區(qū)域間的所有淋巴脂肪組織。本組120例手術清掃的范圍即是按以上標準清掃中央?yún)^(qū)淋巴結。

1.3手術方法 對于癌腫塊僅局限在甲狀腺一葉內(nèi)，有包膜，腫塊直徑<1.5 cm，年齡較小，且無淋巴結腫大、無遠處轉移，行患側甲狀腺葉及峽部切除；癌腫塊局限在甲狀腺一葉內(nèi)，有包膜，腫塊直徑1.5～2 cm，無淋巴結腫大，無遠處轉移，年齡≤45歲，行患側甲狀腺葉、峽部切除；對癌腫塊位于峽部，或兩葉內(nèi)均有癌腫塊，或有淋巴結轉移者，行甲狀腺近全切或全切除。原發(fā)灶切除后，所有患者均常規(guī)探查氣管前及患側氣管食管溝，術中細致解剖喉返神經(jīng)給予保護，沿其周圍仔細清除喉返區(qū)及氣管前淋巴脂肪組織，常規(guī)全程暴露喉返神經(jīng)，切開頸總動脈鞘，沿喉返神經(jīng)水平清掃該區(qū)域的淋巴脂肪組織直至鎖骨水平，然后跨過喉返神經(jīng)，清掃氣管旁淋巴脂肪組織，最后在氣管表面清掃胸骨切跡上氣管前淋巴組織。

1.4隨訪采用電話或信函隨訪，隨訪時間3個月至5年。

1.5統(tǒng)計學方法 采用軟件SPSS 15.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗進行比較，P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

120例頸清掃患者中有75例患者經(jīng)術后病理診斷為淋巴結癌轉移，淋巴結轉移率62.5%，120例頸清掃患者淋巴結臨床陽性的患者95例，臨床陰性患者25例。甲狀腺臨床淋巴結腫大與術后病理符合情況經(jīng)χ2檢驗(見表1)，有統(tǒng)計學差異，說明臨床檢查淋巴結陽性者，淋巴結轉移率高。120例中有2例暫時性聲音嘶啞，1例低鈣抽搐并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪至今無一例復發(fā)和死亡。

表1 甲狀腺乳頭狀癌手術淋巴結轉移情況

注:χ2=7.0378，P=0.00798

3 討論

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，約占人類腫瘤的1%，乳頭狀癌是一種分化較好的甲狀腺癌，也是最常見的一種，約占甲狀腺癌總數(shù)的3/4。大部分病例除甲狀腺區(qū)有一無痛性腫塊外，很少有其他癥狀。病變發(fā)展緩慢，病程較長，常伴有同側淋巴結轉移。近年研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移有一定規(guī)律，絕大多數(shù)先轉移到中央組，即Ⅵ區(qū)淋巴結.其次是側方組，再次是頸后三角。轉移的淋巴結大多在頸內(nèi)靜脈周圍，很少轉移至頜下淋巴結，也可進一步轉移至頸后三角或向下至縱隔淋巴結。近年來發(fā)病率表現(xiàn)上升趨勢，通常采用手術治療的方法。手術治療的目的是盡可能切除頸部所有的病灶，預后較好，復發(fā)率較低。但是，區(qū)域淋巴結轉移在甲狀腺癌術后仍較為常見，容易造成患者的復發(fā)及死亡，由此可見，淋巴結轉移是影響預后的一個重要因素。

近年來，隨著影像技術的發(fā)展，術前陽性淋巴結的診斷率明顯提高。頸部B超對甲狀腺腫瘤及頸部淋巴結情況有較高敏感性和準確性。Kouvaraki等[2]報道術前彩超可發(fā)現(xiàn)臨床陰性患者39%的隱匿轉移。還有文獻報道，B超的診斷準確率約為60%[3]。雖然甲狀腺癌的手術治療上有了很大的進展，但尚未達到成熟階段，尤其是對于預防性淋巴結清掃的必要性、范圍、術式選擇等內(nèi)容，仍需要不斷探討。目前對于頸淋巴結陽性(cN+期)的PTC患者常規(guī)行功能性頸淋巴結清掃術，已為大多數(shù)學者接受。然而，對于cN0期的PTC患者是否行淋巴結清掃術以及清掃范圍仍有爭論。反對者[4]認為，PTC惡性程度低、發(fā)展緩慢，即使已有淋巴結轉移，只要早期發(fā)現(xiàn)，其轉移的淋巴結有包膜，與周圍組織界限清楚，這時再行清掃也不遲；再者預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術可能增加喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的風險。贊成者[5]認為，cN0期PTC中央?yún)^(qū)淋巴結的隱匿性轉移率達50%～60%；中央?yún)^(qū)是淋巴結轉移的首要部位，與原發(fā)灶一起切除后可阻斷其向頸側區(qū)轉移；原發(fā)灶根治與中央?yún)^(qū)淋巴結清掃一次性完成，同一切口，外觀及功能影響小；即使以后出現(xiàn)頸側區(qū)淋巴結轉移需再次清掃時，也無需清掃中央?yún)^(qū)淋巴結，避免了再次手術時，由于該區(qū)因粘連、解剖層次不清等原因，而致誤傷、誤切甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。本組臨床資料120例頸清掃患者中有75例患者經(jīng)術后病理診斷為淋巴結癌轉移，淋巴結轉移率62.5%，基本與文獻一致，本組臨床資料顯示。27例頸部淋巴結陰性患者，11例術后病理結果有轉移，陽性率高達40.74%，也進一步證實cN0期PTC中央?yún)^(qū)淋巴結的隱匿性轉移常見。至于預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術可能增加喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的風險，筆者認為只要術中盡量暴露喉返神經(jīng)，精細操作，避免暴力牽拉、擠壓，減少術中擠壓、損傷、誤切喉返神經(jīng)及甲狀旁腺或牽拉、誤扎甲狀旁腺血供有助于降低喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的損傷率。本組2例暫時性聲音嘶啞，3個月后癥狀自行消失，1例低鈣抽搐，經(jīng)補鈣3 d后緩解。由此可見，常規(guī)Ⅵ區(qū)淋巴結清掃在甲狀腺乳頭狀癌是安全的。再者，倘若患者不常規(guī)Ⅵ區(qū)淋巴結清掃，出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或淋巴結轉移，所受痛苦及經(jīng)濟負擔，術后并發(fā)癥與這些相比，是微不足道。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)淋巴結轉移常見，中央?yún)^(qū)淋巴結清掃是安全可行的，應常規(guī)清掃。

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ConventionaltheⅥDistrictlymphnodedissectioninpapillarythyroidcancersurgery

CAIYong.

ZhanjiangCenterPeople’sHospitalGeneralSurgery,DivisionII.,Guangdong524037,China

ObjectiveTo investigate Ⅵ District lymph node dissection in papillary thyroid cancer surgery value.MethodsA retrospective analysis of our hospital during the period January 2005 to June 2012, 120 cases of thyroid papillary carcinoma underwent Area Ⅵ lymph node dissection for clinical information and follow-up results.ResultsPathologically confirmed lymph node metastasis rate was 62.5%. 120 patients with neck dissection in patients with lymph node a clinical-positive patients with 93 cases, 27 cases of patients with clinically negative. Clinical thyroid swollen lymph nodes and pathologic meets χ2 test (see Table 1), statistically significant, indicating that clinical examination of lymph node-positive and lymph node metastasis rate. 120 cases in the two cases of transient hoarseness one cases of the low calcium convulsions complications occurred. Postoperative follow-up so far no case of recurrence and death.ConclusionLymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma, Chuo common central lymph node dissection is safe and feasible, should be a routine cleaning.

Thyroid; Papillary thyroid carcinoma; Central lymph nodes; Lymph node dissection

524037 湛江中心人民醫(yī)院普外二科