于秋杰，尚乃艦，張紅霞，唐 娜

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院放射科，黑龍江 哈爾濱 150040）

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，且其發(fā)病率有逐年上升的趨勢[1]。目前直腸癌的治療仍以手術為主，而直腸癌的精確T分期及適當的外科技術是決定腫瘤能否成功切除的關鍵[2]。本文收集62例直腸癌患者，評價MRI聯合MSCT增強掃描對于直腸癌術前T分期的診斷價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

收集我院2012年1月—2013年2月共62例經腸鏡病理活檢證實的原發(fā)直腸癌患者，所有直腸癌患者術前未經過任何的放化療治療，其中男35例，女27例，年齡36～81歲，平均59.8歲。62例患者于術前均進行MRI及MSCT增強掃描檢查，并對腫瘤的浸潤深度進行判斷。所有患者于檢查后均行直腸癌根治性手術治療。對直腸癌患者進行影像學及組織病理學對照。

1.2 MRI檢查技術

患者于檢查前晚服用清腸藥，禁食、禁水。采用Philips 3.0T MRI系統(tǒng)16通道體部相控陣線圈，掃描序列依次為：①矢狀面 T2WI，TR/TE=3 000 ms/100 ms，NAS=2 次，層厚 4 mm，層間距0.4 mm。②通過矢狀位確定病變位置，垂直病變腸管行橫斷面 T2WI掃描，TR/TE=3 824 ms/110 ms，NAS=3 次，層厚3.5 mm，層間距0.2 mm。③同理行橫斷面T1WI掃描，TR/TE=573 ms/8 ms，NAS=2次，層厚4 mm，層間距0.5 mm。④通過矢狀位定位，平行病變腸管行冠狀面T2WI掃描，TR/TE=3 824 ms/110 ms，NAS=3 次，層厚 3 mm，層間距 0.2 mm。

1.3 CT檢查技術

于患者進行掃描前30 min，肌注654-2 10 mg來降低腸管的張力，減輕腸壁痙攣、減少腸蠕動偽影。患者先取左側臥位，然后經肛管向腸管內慢慢注入1 000～1 500 mL空氣，邊注氣邊詢問患者腹脹情況，以患者不能承受腹脹為佳。后囑患者仰臥于檢查床上，經靜脈注入非離子型造影劑，注射速率4.0mL/s，采用Philips 64排螺旋CT機，準直器寬度20 mm，螺距1 mm，管電壓120 V，管電流30 mA進行雙期容積掃描，掃描范圍從膈頂至恥骨聯合下緣。動脈期監(jiān)測腹主動脈，CT值達150 HU開始掃描，靜脈期是從動脈后45 s開始掃描所獲得的圖像。

1.4 影像學分析

由兩名影像學醫(yī)師在不知道病理結果的情況下，在工作站上進行影像學分析。首先分別閱讀MRI掃描圖片和MSCT增強圖片，做出相應診斷，然后結合二者圖片做出最后診斷。如兩位醫(yī)師分期不一致，經討論后取得統(tǒng)一結果。診斷標準參照2011年NCCN直腸癌臨床實踐指南：T1期腫瘤侵犯黏膜下層，T2期腫瘤侵犯固有肌層，T3期腫瘤侵出固有基層達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的直腸旁組織，T4a期腫瘤侵出臟層腹膜，T4b腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結構。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，應用Kappa檢驗分別評估MRI診斷結果與病理結果，MSCT增強掃描診斷結果與病理結果以及二者結合診斷結果與病理結果的一致性（Kappa檢驗中K系數越大，一致性越高。K≥0.7表示一致性好，0.4～＜0.7表示一致性較好，K＜0.4表示一致性差）。

2 結果

術后病理證實62例患者中T1～2期患者20例，T3期 40例，T4期2例。

2.1 應用影像學方法單獨評價直腸癌的術前T分期

62例患者單獨應用MRI和MSCT評價直腸癌T分期。術前MRI和MSCT的T分期與術后病理的T準確率分別為82.3%、75.8%；一致性Kappa檢驗的K值分為0.599、P=0；K=0.457、P=0。見表1～3。

2.2 綜合影像評價直腸癌術前T分期

聯合應用MRI及MSCT對62例直腸癌患者進行術前T

分期，其術前T分期與術后病理T分期的準確度為93.5%，一致性Kappa檢驗的K值為0.859，P=0。見表3，4。

表1 MRI評價直腸癌的T分期與病理對照

表2 MSCT增強掃描評價直腸的T分期與病理對照

表3 各種方法的T分期準確率

表4 MRI聯合MSCT檢查評價直腸癌的T分期與病理對照

圖1a～1d 同一患者，圖1a，1b為CT增強掃描動脈期圖像，管壁周圍可見迂曲的明顯強化的條狀影（血管），其遠端與血管相連；圖1c，1d是其 MRI T2加權軸位圖像，管壁周圍見迂曲索條影，但肌層低信號完整，病理結果是T2期。Figure 1a～1d. Same patient.Figure 1a,1b:Arterial phase of CT enhancement scanning images.Enhanced steak-like vessels surrounding the intestinalwalland connected with blood vessels.Figure 1c,1d:MRI T2weighted images,we can see the tortuos lines around the bowel wall,but low signal of the muscular layer is intact,the pathological stage is T2stage.

圖2a～2d 同一患者，圖2a，2b為CT增強掃描動脈期圖像，管壁外緣毛糙，可見迂曲血管及短毛刺影；圖2c，2d為MRI T2加權軸位圖像，管壁肌層低信號環(huán)明顯中斷，管壁周圍見迂曲索條影及短毛刺，病理結果是T3期。Figure 2a～2d. Same patient.Figure 2a,2b:Arterial phase of CT enhancement scanning images,the outer margin of intestinal wall is coarse,we can see tortuous vessels and short spicules in the muscular layer of the intestinal wall.Figure 2c,2d:MRI T2weighted images,the low signal of intestinal muscle is significantly interrupted,tortuousvesselsand shortburrscan be seen,the pathological stage is T3.

3 討論

直腸癌的治療是以外科手術為主的綜合治療，對于局限在腸壁內的早期腫瘤（T1/T2）僅需手術治療，而對于侵出腸壁的直腸癌患者（T3/T4）術前需要進行新輔助化療和/或放療，降低腫瘤T分期，增加治療成功率，減少術后復發(fā)和轉移率[3-5]。因此，T2和T3的分界，是決定直腸癌是否需要術前放、化療的分水嶺。目前直腸癌的T分期方法主要是MRI、CT及超聲學檢查，由于超聲學檢查更加依賴于檢查者的操作技術水平[6]，且可重復性差，直腸癌分期臨床上多應用MRI及CT檢查。

3.1 MSCT增強檢查及MRI常規(guī)檢查對直腸癌T分期的分析

MSCT自問世以來，以其快速掃描及強大的后處理技術的優(yōu)勢，一直被認為是直腸癌術前評估的重要方法[7]。但是，CT無法清晰顯示直腸腸壁的分層，分期主要依賴于腸壁外緣的光整度、腸周直腸間隙的清晰度及與鄰近器官的密切情況，不能有效的區(qū)分是否有真正的癌組織侵及，還是由于癌腫引起的炎癥反應引起的改變，所以對直腸癌的術前T分期的準確率不高[8]。

隨著MRI新技術的不斷發(fā)展，新體部線圈的應用使得MRI圖像質量明顯提高，能夠獲得高分辨率的直腸MRI圖像，清晰的顯示直腸各層的結構及相關的解剖細節(jié)，MRI通過一次檢查可以獲得軸位、矢狀位及冠狀位多種體位圖像，可以對腫瘤的部位及浸潤深度做出較為全面評價[9]。

本研究中如表 3所見，MSCT的 T1～2、T3、T4的準確率分別為 80.6%、75.8%、95.2%，T總的準確率為 75.8%，MRI對直腸癌的 T1～2、T3、T4的準確率分別是 85.5%、82.3%、96.8%，T總的準確率是82.3%，MSCT對T分期的準確率低于MRI分期及MSCT與MRI聯合分期的準確率，尤其是T1～2與T3的分期的準確率明顯偏低。MRI對直腸癌的T分期的準確率較MSCT提高，但仍存在不足。MSCT及MRI的T分期與病理的T分期不符者多為T1～2過高分為T3期，分析MSCT T1～2過高分期的原因：①由于病變周圍炎癥水腫反應引起的腸壁漿膜層毛糙，腸周脂肪間隙模糊；②腸道準備不夠充分造成腸壁外緣不光整的假象；MRI主要是：①由于病變處腸管血運增加，腸周異常血管增多，而造成局部腸管肌層低信號模糊、腸壁外緣毛糙、見迂曲索條影的假象；②由于患者自身狀態(tài)不佳，掃描時移動引起圖像模糊，影響診斷的緣故。

3.2 MSCT與MRI聯合掃描對直腸癌的T分期

MSCT、MRI均是直腸癌T分期的重要檢查方法，但二者單獨使用時在直腸癌患者T分期中都存在一定的局限性，對直腸癌術前分期存在過高及過低分期，尤其是在T2與T3分期上存在不足，不能有效的指導臨床治療，本研究中有效的聯合使用這兩種方法對直腸癌進行T分期。準確率分別為：T1～2：93.5%、T3：93.5%、T4：100%、T總93.5%， 研究中所有病例僅有4例T1～2患者高估為T3期患者，較MSCT及MRI對直腸癌患者的T分期的準確率均有明顯提高。

本研究發(fā)現，MRI上腸壁外緣的一些迂曲索條影，在MSCT上明顯強化，遠端與血管相連，這一般是腫瘤的供血血管；而癌組織浸潤引起的索條影，一般是比較短、相對比較僵硬、近腫瘤端較粗，遠端較細，像針刺樣的改變，在MSCT上近端有些會見到輕度的強化，但強化程度不及腫瘤供血血管明顯。一般而言，MRI腫瘤血管處的腸壁肌層低信號是連續(xù)的，或僅有小范圍的模糊，不會有肌層信號明顯中斷，MSCT上管壁外緣除供血血管外，一般相對光整；而癌腫浸潤引起的腸壁外緣毛刺，MRI上病變處腸管管壁肌層低信號環(huán)是明顯中斷的，MSCT上管壁外緣是毛糙的。一些患者在MSCT上管壁外緣毛糙，但在MRI上肌層的低信號是連續(xù)的，這一般是炎癥反應引起的，并不是真正的癌組織浸潤。但一些T2晚期（深肌層深部）的患者與T3期的患者在影像表現上存在重疊，也表現為T2WI肌層低信號中斷，外緣見針刺樣毛刺的改變，這可能是由于局部癌組織已侵及漿膜的緣故。

綜上所述，MRI聯合MSCT增強掃描可以有效提高直腸癌T分期的準確率，尤其是對T1～2與T3分水嶺的分期有較為顯著的提高，為臨床治療提供更為正確的指導作用，所以在不能確定T分期時，要綜合MSCT與MRI的表現進行綜合分析，以達到更為準確的診斷。

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