陳柯文，李明星

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲診斷科，四川 瀘州 646000）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（Peripherally inserted central cather，PICC）是臨床上為腫瘤病人治療的常用技術(shù)[1-2]，可以滿足腫瘤患者長期化療藥物輸注、靜脈補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)充高濃度營養(yǎng)物質(zhì)的需要。日常實(shí)踐中，PICC置管會(huì)產(chǎn)生一系列的術(shù)后并發(fā)癥，包括：導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管異位、穿刺點(diǎn)感染、機(jī)械性靜脈炎以及最嚴(yán)重的血栓形成[3-4]。對于癌癥患者，血栓形成會(huì)加劇病情的進(jìn)展，使新生血管形成，加大癌癥的轉(zhuǎn)移幾率，從而形成惡性循環(huán)。同時(shí)，靜脈血栓形成會(huì)使癌癥患者死亡率增加2～8倍[5]。因此，早期發(fā)現(xiàn)PICC術(shù)后靜脈血栓形成，及時(shí)開展治療以及病情的監(jiān)測和溶栓療效評估，對于癌癥患者的預(yù)后及改善生活質(zhì)量有重要作用。

彩色多普勒血流顯像（CDFI）技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于全身動(dòng)、靜脈的檢查，對于動(dòng)靜脈血栓形成的診斷有重要的價(jià)值。最近幾年應(yīng)用CDFI技術(shù)引導(dǎo)，進(jìn)行PICC置管術(shù)已經(jīng)得到臨床肯定。本研究擬對血管外科收治的已在我院行CDFI引導(dǎo)下PICC置管術(shù)后的上肢靜脈血栓病人病情的監(jiān)測和療效評估進(jìn)行回顧性分析，探討CDFI對PICC置管術(shù)后上肢靜脈血栓病人診斷以及療效判定的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例為我院2012年3月—2013年5月的12例PICC術(shù)后患者，經(jīng)CDFI檢查確診為上肢靜脈血栓形成，溶栓治療過程中進(jìn)行CDFI的隨訪觀察并總結(jié)分析。12例患者年齡35～50歲，男8例，女4例。胃腸道惡性腫瘤4例，肺部惡性腫瘤3例，乳腺惡性腫瘤3例，均為女性患者，腹部惡性腫瘤2例。經(jīng)3月的CDFI隨訪觀察，判斷上肢血栓累及范圍、血栓大小、多少、新生血管的有無以及溶栓治療的療效。所有患者均經(jīng)X線及血管造影檢查確診。

1.2 儀器與方法

采用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣變頻探頭（3.5～5.0 MHz）和線陣變頻探頭（7.5～10 MHz）交換輪流檢查。

患者檢查先采取仰臥位，暴露頸部、胸部及雙上肢，上肢外展外旋，依次檢查鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈以及上臂淺靜脈，包括：肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈全程，必要時(shí)檢查導(dǎo)管側(cè)頸內(nèi)靜脈。探頭自鎖骨下靜脈從上而下沿靜脈走行掃查，縱切與橫切相結(jié)合，利用灰階二維實(shí)時(shí)超聲觀察管腔內(nèi)血栓大小、形態(tài)、與管壁關(guān)系，特別注意觀察管腔內(nèi)導(dǎo)管的位置、狀態(tài)與血栓的關(guān)系，及血栓周圍是否有側(cè)支循環(huán)形成，依次連續(xù)移動(dòng)探頭逐漸掃查成像。將CDFI和能量多普勒圖相結(jié)合，觀察狹窄管腔血流狀況，更詳細(xì)的顯示血栓所在部位、面積大小、形態(tài)及管腔栓塞程度、血流充盈缺損情況，以及判斷血栓是否有脫離可能，檢查過程中，可擠壓遠(yuǎn)端的血管或是乏氏動(dòng)作后顯示血流充盈情況。

2 結(jié)果

超聲檢查顯示PICC導(dǎo)管植入后，正常的導(dǎo)管通過貴要靜脈、頭靜脈或者肘正中靜脈匯入腋靜脈，再通過鎖骨下靜脈達(dá)到上腔靜脈，導(dǎo)管沿靜脈走行方向呈“=”字型雙線回聲，位于靜脈管腔內(nèi)，橫切呈“套環(huán)”征。表面光滑，沒有異?；芈暩街▓D1）。CDFI顯示靜脈血管特點(diǎn)表現(xiàn)為管壁光滑、薄，管腔內(nèi)血流呈無回聲，彩色血流充盈良好，連續(xù)性好，探頭擠壓管腔可以閉合，從近心端至遠(yuǎn)心端血管逐漸變細(xì)，管腔血流充盈良好，導(dǎo)管在彩色血流信號中清晰顯示（圖2）。

PICC術(shù)后靜脈血栓形成的二維超聲圖像顯示，血栓形成節(jié)段，靜脈內(nèi)徑增寬，導(dǎo)管周圍包裹或附著實(shí)性回聲，完全性栓塞時(shí)，整個(gè)管腔內(nèi)見實(shí)性回聲，內(nèi)見導(dǎo)管回聲。CDFI顯示，部分血栓形成時(shí)，管腔內(nèi)血流信號充盈缺損或者沿靜脈管腔邊緣處可見較細(xì)的條狀血流信號，完全血栓形成時(shí)，在擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體后，血栓形成節(jié)段管腔內(nèi)血流信號無明顯變化（圖3）。

本組12例患者在行PICC留置術(shù)前，均經(jīng)過血液系統(tǒng)的檢查，排除血液系統(tǒng)異常情況，且均是因PICC留置期間感覺不適或上肢活動(dòng)受限接受超聲檢查。其中感覺異常8例，活動(dòng)受限4例，有5例合并上肢腫脹，有3例伴患側(cè)上肢皮溫升高。導(dǎo)管位于右上肢7例（58%），左上肢4例（33%），其中1例右上肢出現(xiàn)廣泛靜脈血栓后，將導(dǎo)管移至左上肢，隨后又出現(xiàn)左上肢血栓形成，并且臨床上可疑并發(fā)肺血栓栓塞，之后排除。

12例中9例經(jīng)PICC尿激酶或肝素靜脈滴注溶栓，3例口服華法林，其中1例經(jīng)導(dǎo)管取栓和藥物雙重治療獲得再通。所有患者溶栓治療同時(shí)超聲隨訪直至血栓完全消失，拔管，最長時(shí)間達(dá)3月。

3 討論

近年來，PICC術(shù)在腫瘤患者的治療方面得到廣泛應(yīng)用，為腫瘤長期需要化療、營養(yǎng)物質(zhì)輸入的患者提供了一條便捷、安全、無痛的途徑[6]。但是作為靜脈管腔中的異物，PICC也存在一系列的并發(fā)癥，如何及時(shí)快速的發(fā)現(xiàn)疾病的發(fā)生，并采取有效的治療措施，用簡單有效的方法監(jiān)測治療效果是臨床重要的議題。在眾多并發(fā)癥中，特別是導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓是可以引發(fā)肺栓塞，危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。

靜脈血流緩慢、靜脈管壁損傷和血液的高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大主要因素。而PICC術(shù)后上肢靜脈血栓形成的眾多因素中，首先要考慮腫瘤患者自身的原因，腫瘤本身是血栓形成的潛在因素。惡性腫瘤可以通過分泌促凝物質(zhì)和纖溶活性抑制物使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。同時(shí)化療藥物本身是引起靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。最近的研究表明，化療藥物的作用可以使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)高出6.5倍[9]。化療藥物的輸入可以引起血管壁的刺激和損害，而導(dǎo)致靜脈炎癥。長時(shí)間的靜脈炎癥可以導(dǎo)致凝血失衡，產(chǎn)生血栓。而癌癥患者化療后往往有惡心、嘔吐、厭食、疲勞等癥狀，這些不良反應(yīng)會(huì)減少患者活動(dòng)時(shí)間，增加臥床時(shí)間，這也會(huì)導(dǎo)致血液速度減慢。同時(shí)，PICC患者對于導(dǎo)管會(huì)有一定的心理壓力，自動(dòng)減少導(dǎo)管側(cè)手臂的活動(dòng)時(shí)間。這也會(huì)使得血流速度減慢，增加血栓形成幾率。

CDFI能清晰的顯示PICC導(dǎo)管在靜脈血管的走行、位置、狀態(tài)，且明確導(dǎo)管尖端的位置，快速準(zhǔn)確的明確靜脈血栓的有無。根據(jù)血栓的大小、形態(tài)、位置以及累及的范圍初步判定血栓性質(zhì)，及應(yīng)采取的治療方案。而后，在治療過程中可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的觀測溶栓治療的效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。通常，PICC術(shù)后靜脈血栓形成分為兩種，單純性血栓形成和導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成。根據(jù)超聲圖像顯示，靜脈內(nèi)血栓如果附著在導(dǎo)管上，和血管壁分離，則考慮是導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成；如果血栓附著于血管壁上，則考慮是單純性血栓形成。對于臨床懷疑肺栓塞的患者，還可以通過CDFI觀察心臟結(jié)構(gòu)和功能間接排查肺栓塞以及判斷嚴(yán)重程度。

本組研究應(yīng)用CDFI技術(shù)對12例行PICC術(shù)后上肢靜脈血栓形成的患者進(jìn)行超聲檢查。在溶栓治療過程中，患者應(yīng)避免劇烈活動(dòng)，防止血栓脫落。進(jìn)行超聲隨訪時(shí)，不應(yīng)擠壓栓塞血管節(jié)段，防止血栓脫落。另外在監(jiān)測溶栓療效時(shí)，應(yīng)測量并記錄雙側(cè)手臂環(huán)圍，比較患側(cè)消腫情況。具體的治療方案，應(yīng)根據(jù)自身情況結(jié)合臨床實(shí)際情況決定，可選擇肝素、華尿激酶靜脈滴注，或者口服華法林等，特殊情況下可行血栓切除術(shù)。一般明確溶栓后1～2周拔除PICC導(dǎo)管。

本研究表明，CDFI是PICC術(shù)后上肢靜脈血栓形成隨訪觀測的可靠、安全的方法?？梢员苊庑g(shù)后隨訪中X線放射的污染，降低了醫(yī)療成本，特別適用于腎功能不全和造影劑過敏的造影劑禁忌證者，同時(shí)隨訪超聲儀器體積小，攜帶方便，避免危重患者檢查過程中移送的不方便，有較高的臨床實(shí)用價(jià)值。

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