劉華蓉

關于原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷和治療的體會

劉華蓉

目的總結分析原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)患者的臨床特征和診療經驗，為進一步提高該病診療水平提供一定臨床依據(jù)。方法采用回顧性分析的方法，收集2006年5月至2012年5月間某醫(yī)院某科室收治的PBC住院病例一般情況、臨床癥狀和體征、實驗室檢查結果及預后等資料，按其治療方案的不同分為常規(guī)保肝藥物治療組(甲組)，保肝藥物加熊去膽酸治療組(乙組)，保肝藥物加皮質類固醇治療組(丙組)，以及保肝藥物、熊去膽酸加皮質類固醇聯(lián)合治療組(丁組)。通過比較四組患者的治療的有效率和臨床癥狀及體征的改善情況，回顧性地探討PBC的最佳診療方案。結果61例病例有39例經治療后病情好轉，治療的總有效率為63.93%，無效22例。甲組的有效率和臨床癥狀減輕率均較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論PBC患者早期臨床表現(xiàn)不典型，ALP增高和AMA陽性或為PBC的早期診斷指標；單純保肝藥物治療PBC效果不佳，熊去膽酸或皮質類固醇聯(lián)合用藥治療一定程度上可提高療效。

原發(fā)性膽汁性肝硬化；診斷；治療；體會

原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)是一種可累及多個器官的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為肝內匯管區(qū)小膽管非化膿性進行性破壞，伴門脈區(qū)炎癥性及肝實質性碎屑狀改變，最終導致纖維化和肝硬化。我國對于該病的研究起步較晚，臨床上對其認識不多，過去常被誤診為其他肝病而延誤治療。近年來，隨著基礎醫(yī)學研究的深入以及實驗室檢測手段的提高，尤其是自身抗體AMA檢測技術的推廣，越來越多的PBC患者得以診治[1，2]。本文采用回顧性研究的方法，對本院某科2006年5月至2012年5月間收治的61例PBC住院病例進行分析和總結，力圖尋找PBC的早期典型癥狀和體征，并探討PBC治療的最佳方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院某科2006年5月至2012年5月間收治的61例PBC住院病例為研究對象。病例入選標準：臨床確診為PBC患者；有完整的電子或紙質病歷資料。

1.2研究方法 ① 診斷方法:采用美國肝病學會(AASLD)2000年提出的《PBC診斷指南》[3]為本研究的診斷標準：a.有關膽汁淤積的生化指標，如現(xiàn)行磷酸酶(ALP)等升高。b. B超或膽管造影檢查顯示膽管正常。c.血清抗線粒體(AMA)或AMA-M2亞型陽性。d.如血清AMA/AMA-M2陰性，行肝病理穿刺符合PBC者。② 療效判定標準：以治療2～4周后，血清ALP和/或總膽紅素水平下降30%及以上視為有效。③ 分組和治療情況：按病例治療方案的不同分為常規(guī)保肝藥物治療組(甲組)，保肝藥物加熊去膽酸治療組(乙組)，保肝藥物加皮質類固醇治療組(丙組)，以及保肝藥物、熊去膽酸加皮質類固醇聯(lián)合治療組(丁組)。對四組患者的治療的有效率和臨床癥狀及體征的改善情況進行比較，對入選病例的臨床體征以及實驗室相關指標進行總結。

1.3統(tǒng)計學方法 采用Excel 2007完成數(shù)據(jù)的錄入、查重和邏輯糾錯；使用SPSS 18.0完成本文的卡方檢驗和方差分析。

2 結果

2.1病例的一般情況 61例患者中，男7例，女52例，男女性別比為1 ∶ 7.43；年齡為29～76歲，平均年齡為(47.29±7.37)歲；病程為0.5～11年，平均病程為(5.1±1.93)年。卡方檢驗和方差分析結果顯示，四組患者在性別、年齡、病程及病情上差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，四組患者資料均衡可比。

2.2臨床癥狀和體征 治療前，61例患者出現(xiàn)乏力者57例(93.44%)，皮膚瘙癢25例(40.98%)，納差55例(90.16%)；黃疸51例(83.61%)(其中輕度黃疸19例，中度黃疸21例，重度黃疸11例)，腹水11例(18.03%)，肝、脾腫大32例(52.46%)，蜘蛛痣7例(11.48%)，皮膚色素沉著9例(14.75%)。經過4周的治療，61例患者的臨床癥狀和體征均有一定程度的改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3四組患者的療效 甲組患者共7例，經4周治療后，有效者2例(28.57%)，無效者5例；乙組患者共25例，有效者16例(72.00%)，無效者9例；丙組患者共18例，有效者11例(66.67%)，無效者7例；丁組患者11例，有效者6例(63.64%)，無效者5例。乙組和丙組的有效率略高，四組間有效率的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 治療4周后PBC病例的癥狀和體征改善情況(例數(shù))

2.4實驗室檢測結果 治療前，61例病例的血清ALP為(721.21±318.65)U/L，血清ALT為(162.43±82.66) U/L，AST為(182.81±98.32) U/L，血清TBL為(82.91±36.32) μmol/L，血清AMA抗體陽性52例(85.25%)。

3 討論

PBC是一種自身免疫性膽管病，好發(fā)于中年女性，病理表現(xiàn)主要為肝內小膽管進行性破壞，伴門靜脈驗證，肝纖維化及肝硬化，由于膽汁淤積于肝細胞和膽管細胞，造成膽汁的攝取、轉運和排泄功能障礙，早期即可出現(xiàn)VGT、AKP、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白的增高，而黃疸出現(xiàn)較遲。隨著疾病的發(fā)展將出現(xiàn)慢性肝炎和肝硬化。PBC的早期臨床癥狀并不典型，多以乏力、納差、皮膚瘙癢、黃疸為主，嚴重者可出現(xiàn)腹水和肝脾腫大，PBC患者均出現(xiàn)血清ALP、AST、ALT、TBL的明顯升高，大部分患者AMA抗體呈陽性。這提示我們，ALP增高和AMA陽性或許是PBC的早期診斷指標。

目前國內外對于PBC患者尚無根治性治療手段，臨床的治療目的多以減輕癥狀，提高患者生存質量和延緩肝纖維化及肝硬化的發(fā)展為主[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，單純以保肝藥物治療PBC效果十分有限，加以熊去膽酸或皮質類固醇聯(lián)合治療可大大提高藥物治療的有效率，獲得滿意療效。本研究發(fā)現(xiàn)，PBC的治療總有效率(63.93%)不高，或許與未能早期診斷、錯失最佳治療時機有關。這提示我們，提高臨床醫(yī)生PBC診斷的意識和水平，加快PBC早期診斷指標的研究至關重要。目前熊去膽酸仍為治療PBC的首選藥物，國外使用率高達90%以上，是目前臨床上研究最多，應用最廣，且最為安全有效的PBC治療藥物，早期應用療效較為明顯。

[1] 張桓, 林進, 唐福林,等. 原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床及病理分析. 中華風濕病學雜志, 2001, 5: 98-101.

[2] 張?？? 賈繼東, 王寶恩,等. 45例原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的臨床特征. 中華內科雜志, 2002, 41: 163-167.

[3] 蔣健, 高月求. 原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷和治療. 美國中華醫(yī)藥雜志, 2001, 7(2): 16-18.

[4] 王玉考. 3例原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷治療體會. 中國醫(yī)藥指南, 2009, 7(11): 43-45.

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