曾慶強(qiáng) 鄭志輝

人工股骨頭置換術(shù)治療高齡患者股骨粗隆間骨折65例臨床分析

曾慶強(qiáng) 鄭志輝

目的分析研究人工股骨頭置換術(shù)治療高齡患者股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法收治70歲以上高齡股骨粗隆間骨折患者65例，根據(jù)患者骨質(zhì)疏松情況分別采用生物型及骨水泥型人工股骨頭假體進(jìn)行治療，采用harris評(píng)分對(duì)患者術(shù)后1年以上情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果隨訪12～24個(gè)月，平均13.7個(gè)月，hariis評(píng)分優(yōu)33例、良22例、中8例、差2例。無(wú)發(fā)生死亡、脫位、假體周圍骨折、關(guān)節(jié)感染等。結(jié)論對(duì)于高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折，人工股骨頭置換術(shù)可明顯減少并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量。

股骨粗隆間骨折;人工股骨頭置換術(shù);生物型;骨水泥型。

股骨粗隆間骨折是髖部常見損傷之一，多見于老年人，隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈持續(xù)上升趨勢(shì)。雖然粗隆間部血運(yùn)豐富， 骨折后不愈合的幾率較小，但容易發(fā)生髖內(nèi)翻。而高齡患者身體機(jī)能相對(duì)較弱，常伴有多臟器功能損害和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等，長(zhǎng)期臥床引起并發(fā)癥較多，其病死率為15%～20%[1]。有學(xué)者通過(guò)對(duì)老年股骨粗隆間骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的并發(fā)癥進(jìn)行比較認(rèn)為，手術(shù)組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于非手術(shù)組。因而目前多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療[2]。常規(guī)內(nèi)固定器械術(shù)后仍避免不了長(zhǎng)期臥床以及不能早期的負(fù)重行走，并發(fā)癥相對(duì)較多，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。近年來(lái)隨著人工假體材料以及關(guān)節(jié)置換技術(shù)的日趨成熟，人工股骨頭置換術(shù)治療高齡患者股骨粗隆間骨折已被業(yè)內(nèi)更多的同行所重視及應(yīng)用。

我科自2010年1月至2012年1月共收治高齡股骨粗隆間骨折患者65例(均為Evans分型Ⅲ型以上的不穩(wěn)定型骨折)，根據(jù)患者的骨質(zhì)疏松輕重情況分別采用生物型及骨水泥假體行人工股骨頭置換術(shù)，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者共65例，男30例，女35例，年齡73～94歲，平均75.5歲。Evans Ⅲ型30例、Ⅳ型19例、V型16例；致傷原因：不慎跌倒39例，車禍致傷23例，高處墜落3例；合并有糖尿病、高血壓、心臟病等內(nèi)科疾病者共51例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為股骨粗隆間骨折。②年齡≥70歲，排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上訴標(biāo)準(zhǔn)者。②伴有其他全身系統(tǒng)性疾病、偏癱、認(rèn)知障礙等影響行走能力者。③病理性骨折。④術(shù)后隨訪期間已經(jīng)死亡。

1.2基礎(chǔ)處理 入院后積極完善相關(guān)檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)有內(nèi)科疾患的患者請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，采取治療措施。患有糖尿病者使用降糖藥物使患者術(shù)前血糖降至8.0 mmol/L以下，高血壓患者血壓控制在90/60 mm Hg以上140/100 mm Hg以下，術(shù)前酌情備血。

1.3手術(shù)方法 生物型組：麻醉滿意后，健側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，沿肌纖維走行方向闊筋膜張肌后沿切開，切斷部分臀中肌前側(cè)在大轉(zhuǎn)子的附著，外旋患肢，向前緊貼粗隆間骨皮質(zhì)分離軟組織及關(guān)節(jié)囊，充分顯露并切開關(guān)節(jié)囊，觀察骨折情況，小轉(zhuǎn)子上約1.0 cm處截?cái)喙晒穷i并移除股骨頭。去除不能復(fù)位的小碎骨，保留大、小轉(zhuǎn)子部位與肌肉附著較大的骨折塊，保護(hù)大轉(zhuǎn)子與股骨上端周圍的筋膜纖維，以便將大轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位，必要時(shí)將股骨大、小轉(zhuǎn)子復(fù)位，用鋼絲固定。清除髖臼內(nèi)的軟組織。髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、屈膝90°，開路器開路后，股骨近端髓腔銼逐級(jí)擴(kuò)髓直至滿意，插入假體試模測(cè)試前傾角、肢體長(zhǎng)度、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性，選用合適的雙極人工股骨頭假體，將假體柄與股骨額狀面呈15°前傾插入髓腔，保持假體股骨頭旋轉(zhuǎn)中心與大轉(zhuǎn)子頂端在同一水平線上；復(fù)位關(guān)節(jié)，檢查各個(gè)方向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)無(wú)異常后置負(fù)壓引流管，沖洗、分層縫合切口。

骨水泥組：手術(shù)流程基本同生物型組，但在安裝假體前先放置骨水泥栓子，骨水泥填塞髓腔。股骨頸周圍的骨缺損可用適量骨水泥充填重塑。待骨水泥完全凝固后復(fù)位關(guān)節(jié)，余同生物型組。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素24 h、改善循環(huán)及能量支持等治療。麻醉清醒后即行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)，48 h內(nèi)拔除負(fù)壓引流并囑下肢肌肉等張收縮鍛煉。根據(jù)患肢恢復(fù)情況，指導(dǎo)每天康復(fù)鍛煉，爭(zhēng)取早日下地在助行器的幫助下負(fù)重行走訓(xùn)練。兩組分別于術(shù)后第3天，1個(gè)月、3個(gè)月，半年及1年復(fù)查X線片。

1.5療效評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥及死亡率，并采用harris評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后1年以后關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

65例患者，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均13.7個(gè)月。其中術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥6例，出現(xiàn)假體松動(dòng)下沉1例，肺部感染1例，下肢靜脈血栓1例，無(wú)死亡、脫位、假體周圍骨折、關(guān)節(jié)感染等，并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%。平均手術(shù)時(shí)間為72.3 min；術(shù)中術(shù)后引流量250.5 ml；術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間11.4 d。術(shù)后harris評(píng)分如下。

表1 術(shù)后1年后harris評(píng)分

3 討論

對(duì)于高齡患者粗隆間骨折的手術(shù)治療，早期積極的手術(shù)已經(jīng)成為了一種共識(shí)，股骨粗隆外側(cè)壁的完整與否往往決定了選擇何種內(nèi)固定器械，對(duì)于外側(cè)壁完整的骨折現(xiàn)有文獻(xiàn)多主張采用DHS、DCS或外側(cè)解剖型鋼板，而對(duì)于外側(cè)壁不完整甚至粉碎的不穩(wěn)定骨折，髓內(nèi)釘也被廣泛的運(yùn)用，如Gamma釘、PFN等。但由于高齡患者普遍存在骨質(zhì)疏松及相關(guān)系統(tǒng)慢性疾病，內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后需要長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息等都加重患者的心肺負(fù)擔(dān)、影響術(shù)后康復(fù)[3]。正因?yàn)槿绱?，?duì)于高齡患者股骨粗隆間骨折的治療，人工股骨頭置換術(shù)因手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短；可早期下地行走有利于護(hù)理及康復(fù)；減少并發(fā)癥，降低死亡率，明顯提高生存期內(nèi)的生活質(zhì)量[4]。已被越來(lái)越多的同行所認(rèn)可及推崇。

目前已經(jīng)有較多研究報(bào)道了骨水泥型假體較生物型假體更有優(yōu)勢(shì)，然而也有較多報(bào)道提示骨水泥型假體在圍手術(shù)期有較高的心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，在死亡率上，骨水泥假體要高于生物型假體[4]。本研究根據(jù)患者骨質(zhì)疏松情況選擇生物性假體及骨水泥型假體進(jìn)行治療，取得了良好的臨床療效。我們認(rèn)為，對(duì)于骨質(zhì)疏松不明顯的患者，選擇生物型假體可以避免骨水泥所帶來(lái)的對(duì)心肺功能的二次打擊以及類似“骨水泥危象”的發(fā)生。而對(duì)于骨質(zhì)疏松明顯的患者，骨水泥型假體可以提供牢固的早期穩(wěn)定性，防止假體的下沉和松動(dòng)。

結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為對(duì)術(shù)中大小轉(zhuǎn)子及股骨距的復(fù)位固定(鋼絲捆綁或骨水泥黏合等)以及股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的把握是手術(shù)成功的關(guān)鍵。對(duì)于骨折粉碎，股骨距缺損或無(wú)法復(fù)位的骨折，應(yīng)選擇加長(zhǎng)柄遠(yuǎn)端固定型假體。

綜上所述，我們認(rèn)為，對(duì)于高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定型骨折，人工股骨頭置換術(shù)有優(yōu)于其他內(nèi)固定方式的臨床療效，可明顯減少并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量，是值得臨床推廣的治療方式。

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515031 廣東省汕頭市中醫(yī)醫(yī)院骨二科

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