張家良 周思超

急性一氧化碳中毒是一種常見病，有10%～30%患者會發(fā)生遲發(fā)性腦?。―elayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP），它指的是患者在急性一氧化碳中毒癥狀恢復后經(jīng)過一個相對的中間清醒期（平均3周左右）再發(fā)神經(jīng)功能缺損等癥狀的疾?。?］，最常見的癥狀包括認知功能障礙、人格改變大小便失禁、步態(tài)不穩(wěn)、帕金森綜合征以及其他運動功能缺陷，還包括抑郁、焦慮和緘默等精神癥狀［2］。遲發(fā)性腦病危害極大，其致殘率較高，因此現(xiàn)將本院2000年1月～2011年4月收集的一氧化碳中毒性遲發(fā)性腦病住院患者臨床資料進行歸納總結(jié)，對該病的臨床特點、影像學表現(xiàn)以及治療等進行分析，為其早期診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2000年1月～2011年4月共收治一氧化碳中毒性遲發(fā)性腦病16例，其中男9例，女7例，年齡25～77歲，平均年齡59歲，全部患者中毒后均有昏迷，昏迷時間最短為1 h，最長為48 h，假愈期一般為2～14 d，假愈期后再次出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。

1.2 臨床表現(xiàn)

假愈期后突然起病，9例（56.2%）表現(xiàn)為精神異常，主要表現(xiàn)為胡言亂語、哭笑無常、抑郁等；5例（31.2%）表現(xiàn)為癡呆癥狀，主要表現(xiàn)為記憶力減退、理解力障礙、智力下降、反應遲鈍、生活不能自理；1例（6.2%）表現(xiàn)為錐體外系癥狀，主要為不自主運動、表情呆滯、站立不穩(wěn)、慌張步態(tài)；1例（6.2%）表現(xiàn)為錐體系癥狀和自主神經(jīng)癥狀，主要為四肢癱瘓、大小便失禁等。

1.3 影像學檢查

除2例病例未做影像學檢查外，其余14例患者入院后進行了CT檢查，其中10例進行了MRI檢查。

1.4 治療

所有病例均采用高壓氧治療，每日兩次，并給予激素、改善循環(huán)、擴管、腦細胞保護劑以及能量制劑等治療。

2 結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn)

9例患者表現(xiàn)為雙側(cè)基底節(jié)出現(xiàn)對稱性低密度類圓形、邊緣模糊，直徑約為0.5～3 cm。3例患者表現(xiàn)為腦白質(zhì)低密度改變，呈斑點狀或片狀，在額頂葉明顯。1例患者表現(xiàn)為腦溝裂輕度增寬、腦室縮小。1例患者表現(xiàn)基本正常。

2.2 MRI表現(xiàn)

8例MRI檢查表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球基底節(jié)出現(xiàn)對稱性斑片狀長T2高信號，T1低信號，邊緣清楚，無周圍水腫，2例表現(xiàn)為額頂葉區(qū)異常信號，DWI未見明顯異常（圖1）。

圖1 1例一氧化碳中毒性遲發(fā)性腦病MRI表現(xiàn)

2.3 治療效果

經(jīng)治療后10例療效顯著，智能改善、定向力良好、運動功能恢復，并有生活自理能力，無明顯后遺癥殘留，該10例患者一般均在出現(xiàn)癥狀2d之內(nèi)使用了高壓氧治療。3例癥狀有改善，智力得到一定恢復，但有言語不利、反應比較遲鈍等輕微后遺癥。3例患者癥狀改善不明顯，仍然有不同程度的癡呆癥狀或者精神異常。

3 討 論

目前一氧化碳中毒性遲發(fā)性腦病的發(fā)生機制仍不十分清楚，可能由多種因素引起，比如氧化應激作用、自由基的形成以及異常的炎癥反應［3］。但是新近的研究認為它與活性氧的增加有關，活性氧可以對抗CO，但是它似乎由于DNA的斷裂以及脂質(zhì)和蛋白質(zhì)的氧化而對大腦產(chǎn)生較為嚴重的破壞作用。大腦缺血以及一氧化碳中毒均可能打破活性氧產(chǎn)生和清除的平衡，一旦活性氧得不到有效的清除，那么它就會導致不飽和脂肪酸氧化，從而產(chǎn)生脂質(zhì)的過氧化作用，加速神經(jīng)損傷，產(chǎn)生嚴重的臨床癥狀［4］。

一氧化碳中毒累及大腦的區(qū)域主要包括大腦皮質(zhì)、蒼白球、丘腦以及紋狀體［5］，因此當這些相關的功能區(qū)域受累時就產(chǎn)生了認知功能障礙、大小便失禁、步態(tài)不穩(wěn)、帕金森綜合征以及精神癥狀。本研究中CT及MRI顯示病變也出現(xiàn)在上述區(qū)域，可能是由于相關區(qū)域出現(xiàn)了脫髓鞘病變［6］，才出現(xiàn)了CT上對稱性類圓形低密度影及MRI上對稱性斑片狀長T2高信號、T1低信號。

一般來說，本病處理不當時致殘率較高，嚴重危害人們的健康和安全，有多項研究認為高壓氧治療能夠降低遲發(fā)性腦病的發(fā)病率，而且能夠局部改善神經(jīng)功能的缺損癥狀［7～9］。Buckleyd等認為它治療該病的機制可能是加速CO從血紅蛋白中分離，增加氧自由基［10］，Ohsawa等發(fā)現(xiàn)高壓氧治療該病時，分子氧不會阻斷代謝性的氧化還原反應，也不會妨礙與活性氧有關的分子信號傳導，它能夠穿透細胞膜，到達細胞胞質(zhì)及細胞核，而且它能夠防止DNA的損傷及線粒體膜的透化［11］。本研究發(fā)現(xiàn)及早采用高壓氧治療顯效快，能明顯緩解患者的癥狀，預后較好，同時陳金梅等推測昏迷時間長短也能在一定程度上反映病情輕重，昏迷時間短者腦損害程度較輕，導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙也較輕［12］。

綜上所述，一氧化碳中毒性遲發(fā)性腦病的臨床表現(xiàn)不典型，但影像學表現(xiàn)較為典型，尤以MRI表現(xiàn)最為敏感，如能及早進行高壓氧治療，能明顯緩解癥狀，降低致殘率。經(jīng)分析，及早采用高壓氧治療可明顯緩解患者的癥狀，但治療效果還與年齡、有無基礎疾病、昏迷時間的長短等密切相關尚待繼續(xù)觀察研究。

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2 Kai-Chun Y，Hsiao-Lun K.Striatal dopamine transporter binding for predicting the development of delayed neuropsychological sequelae in suicide attempters by carbon monoxide poisoning：A SPECT study.Neuroimaging，2011，194（3）：219-223.

3 Ohsawa I，Ishikawa M，Takahashi K，et al.Hydrogen acts as a therapeutic antioxidant by selectively reducing cytotoxic oxygen radicals.Nat Med，2007；13（6）：688-694.

4 Meihua S，Jian H，Jianmei C，et al.Hydrogen as a novel and effective treatment of acute carbon monoxide poisoning.Medical Hypotheses，2010，75（1）：235-237.

5 Hara S，Mukai T，Kurosaki K，et al.Characterization of hydroxyl radical generation in the striatum of free-moving rats due to carbon monoxide poisoning，as determined by in vivomicrodialysis.BrainRes，2004，1016（2）：281-284.

6 楊延芳，任力軍.一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的病程及預后.卒中與神經(jīng)疾病，2007，14（4）：220-222.

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9 Stoller KP.Hyperbaric oxygen and carbon monoxide poisoning：a critical review.Neurol Res，2007，29（7）：146-155.

10 Buckley NA，Isbister GK，Stokes B，et al.Hyperbaric oxygen for carbon monoxide poisoning：a systematic review and critical analysis of the evidence.Toxicol Rev 2005，24（2）：75-92.

11 Ohsawa I，Ishikawa M，Takahashi K，et al.Hydrogen acts as a therapeutic antioxidant by selectively reducing cytotoxic oxygen radicals.Nat Med，2007；13（6）：688-694.

12 陳金梅，田發(fā)發(fā)，韋有仕，等.急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病預后的早期預測因素.卒中與神經(jīng)疾病，2005，12（6）：364-365.