關浩潔 指導 章 明 沈進穩(wěn)

（浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院·杭州 310006）

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例患者均來自浙江省中醫(yī)院骨傷科門診。以就診日期為順序按照隨機數字表隨機分為兩組各40例，治療組中男23例，女17例；年齡25～65歲。對照組中，男21例，女19例；年齡28～57歲。兩組一般資料經統計學處理，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

（1）放射性腰腿疼痛麻木史，腿痛呈典型坐骨神經分布區(qū)域的疼痛或神經分布區(qū)域的皮膚感覺麻木。（2）直腿抬高試驗或加強試驗陽性；（3）腰椎旁壓痛伴放射痛；（4）與臨床檢查一致水平的影像學檢查，包括椎管造影、CT和MRI等影像顯示腰椎間盤膨出或突出。

1.3 納入標準

符合診斷標準。

1.4 排除標準

（1）腰椎間盤突出癥急性發(fā)作期疼痛劇烈呈刀割樣或燒灼樣。（2）合并有嚴重其它科疾病，如心功能不全，腫瘤等有基礎疾病患者。（3）懷孕、哺乳期婦女。（4）嚴重骨質疏松患者。（5）椎管狹窄明顯患者。（6）磁共振示腰椎間盤脫出。（7）其他不符合納入標準，服用干擾本試驗的藥品，不能嚴格按醫(yī)囑治療者。

2 治療方法

2.1 治療組

以口服中藥治療為主，方用在獨活寄生湯基礎上加減的固本蠲痹湯，生黃芪30g，當歸15g，防風6g，白術10g，細辛3g，制狗脊10g，炒杜仲10g，牛膝10g，熟地30g，枳殼10g，陳皮10g，威靈仙10g，砂仁6g。根據中醫(yī)臨床辨證結果隨癥加減運用：素體虛弱，困倦乏力，氣血不足，屬氣虛型者用加用黨參、黃精；面色晄白，手足不溫，腰腿發(fā)冷，畏寒屬偏陽虛者加用肉桂、菟絲子；若咽干口渴，心煩失眠，屬偏陰虛者加枸杞、山茱萸。

用法：水煎服，1劑/d，分早晚2次口服，連續(xù)治療3周。

2.2 對照組

口服腰痹通膠囊（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產）用法：口服一次3粒一日3次飯后服。連服3周。

兩組患者均進行功能鍛煉：1.每天早晚采用“五點式”、“三點式”或“飛燕式”進行腰背肌鍛煉；2.進行直腿抬高運動進行腿部鍛煉。每次練習程度以鍛煉后為腰背部酸脹為度。具體鍛煉量視個人體質而定，由少到多。

3 治療效果

3.1 療效標準[1]

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》擬定。治愈：癥狀完全消失或接近消失,直腿抬高試驗可達85°左右,能恢復原來工作；顯著進步：癥狀部分消失,直腿抬高試驗超過70°,可恢復原來的工作;好轉：癥狀部分消失,腰腿痛減輕,直腿抬高試驗較治療前顯著改善,可擔任較輕工作;無效：癥狀無明顯減輕,不能參加工作。

3.2 治療結果

兩組臨床療效比較：治療結束后，兩組患者病情均有不同程度的改善。治療組總有效率為95%，對照組總有效率為77.5%，兩組療效比較差異有統計學意義（P＜0.05），提示自擬固本蠲痹湯治療腰椎間盤突出癥具有較好的療效。

兩組臨床療效比較［例(%)］

4 討論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰腿痛”、“痹證”等范疇，為臨床常見病、多發(fā)病，患者多反復腰痛，遷延不愈，而發(fā)為腰腿痛。該病的發(fā)生發(fā)展與外力損傷、素體虛弱、先天腎氣不足、外感風寒濕邪的侵襲及年高勞倦腎氣衰退有直接關聯。《巢氏病源》曰“：勞則腎虛，虛則受于風冷，冷于真氣相爭，故腰腳痛?！本f明腎虛是腰腿痛發(fā)病之本，風寒濕邪則為致病之標,屬痹證范疇?！端貑枴け哉撈氛f：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！币虼酥委熞藰吮炯嬷?，固本以補肝腎、補氣；治標以祛風寒濕 。自擬固本蠲痹湯以祛風寒濕邪為主，輔以補肝腎，益氣血之品，有祛風散寒勝濕、通痹止痛、補益肝腎、益氣養(yǎng)血之效。方中用熟地、當歸補血養(yǎng)血和營；黃芪、白術益氣扶脾；牛膝、杜仲、制狗脊補益肝腎，強壯筋骨；又佐以細辛以搜腎經風痹；陳皮、枳殼宣暢氣機。綜合全方，扶正祛邪，標本兼治，可使患者肝腎強，血氣足，風濕除，而痹損愈。

按現代醫(yī)學理論，腰椎間盤反復承受來自脊柱的擠壓、屈曲和扭轉等負荷，出現缺血、缺氧而退變，最后突出影響周圍組織，神經根或椎管周圍壓力增大，局部水腫粘連,無菌性炎癥,血液循環(huán)障礙使腰部的脊髓及神經根受壓而產生下肢放射性疼痛,這些因素又是互為因果,致使病情逐漸加重。治療本病的關鍵在于緩解椎間盤對脊神經根的壓迫，以及消除脊神經根周圍水腫、血腫、粘連等無菌性炎癥[2]。而現代藥理證實獨活寄生湯具有抑制和消除神經根周圍組織的無菌性炎癥、調節(jié)免疫功能、增強并改善微循環(huán)[3]，促進神經根炎癥吸收恢復的功能。自擬的固本蠲痹湯也是在獨活寄生湯基礎上加減而成，且現代藥理研究表明方中細辛、當歸、牛膝、杜仲具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用；當歸、地黃能抑制或消除神經根周圍組織的無菌性炎癥還可改善或解除機械壓迫神經根所造成其周圍血液循環(huán)受阻，增強血液循環(huán)，消除周圍組織充血、水腫；地黃有對關節(jié)炎顯著抑制作用和抗?jié)B出作用；這些藥物還能抑制炎性致痛物質滲出，防止組織變性和粘連［4］?；钛鏊幬镉袦p輕炎性反應程度、縮短炎癥期和減輕結締組織形成的作用［5］。因此，本方能促進局部的血液循環(huán)，促進血腫吸收和抑制神經根及其周圍水腫，從而改善神經根的缺血缺氧狀態(tài)，防止神經根粘連，促進神經功能的恢復。

注意點與體會：在臨床我們觀察到，自擬固本蠲痹湯對急性腰椎間盤突出癥的治療效果并不理想，原因在于因姿勢不當如彎腰搬重物時椎管內壓力增大，發(fā)生纖維環(huán)破裂髓核突出引起神經根激惹，出現神經支配區(qū)域的放射痛，此時為腰椎間盤突出癥急性期，神經根水腫明顯，疼痛劇烈，患者常常不能站立及行走，此時治療宜改善神經根水腫狀態(tài)，不論西藥、中藥宜活血消腫。而本方活血消腫之效較差，功在補氣血強肝腎、祛風化濕。主要針對腰椎間盤突出癥急性期過后或者說是日久突出的椎間盤與神經根、硬脊膜發(fā)生粘連導致神經功能障礙的患者。主要病理機制為神經根的缺氧、粘連和無菌性炎癥，主要癥狀為病程長、腰痛反復發(fā)作、或臀腿部位的麻木。此階段西藥無有效的措施，選擇本方補養(yǎng)肝腎、祛風濕，不失為一種有效地方法。在運用此方時應注意：1.首先應通過病因及疼痛性質分清急性期及慢性期，急性期疼痛常常為刀割樣、燒灼樣疼痛，慢性期則病程長，癥狀反復，疼痛性質為隱痛、酸痛或肢體的無力與麻木。2.在應用本方時應根據患者舌脈辯證分析，可分為腎陽虛、腎陰虛、氣血虛以及風邪、寒邪、濕邪氣偏盛，對于不同分型可加減變化。3.在應用本方時應加入理氣藥物，使藥歸經，藥達病場所。4.因本方藥味重，在應用時可加用護胃藥物。

自擬固本蠲痹湯具有消除炎癥,使局部氣血運行暢通,達到通而不痛的目的，標本兼治療效確切，是治療腰椎間盤突出癥的有效方法之一。但在臨床應用時應在辨病的基礎上,根據體質差異、病因病機的不同,宜靈活變通,酌情加減。

[1] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社,1994：201.

[2] 高靜，劉曉琳.針刺配合穴位注射治療腰椎間盤突出癥100例[J].陜西中醫(yī)，2011，32(3)：338－339.

[3] 鎮(zhèn)樹清,鎮(zhèn)水清,鎮(zhèn)萬雄.獨活寄生湯加味治療腰椎間盤突出癥126例.現代中西醫(yī)結合雜志,2009,18(2)：175-176.

[4] 呂茂新.中西醫(yī)結合治療腰椎間盤突出癥75例療效觀察[J].中華實用中西醫(yī)雜志,2005,18(4)：569.

[5] 孫立忠,萬新先,劉淑華.中西醫(yī)結合治療腰椎間盤突出癥68例療效觀察[J].中華實用中西醫(yī)雜志,2005,18(4)：567.