單方軍 肖魯偉

（浙江中醫(yī)藥大學·杭州 311000）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(0A)是發(fā)生于中老年的一種常見慢性疾病，又稱退行性膝骨關節(jié)病，其病情呈一個緩慢的進化過程。雖然中醫(yī)和西醫(yī)分別從各自及相互結合的角度對中重度膝關節(jié)骨關節(jié)炎進行了深入的研究，并取得了一定的成果，但對于早期膝關節(jié)骨關節(jié)炎的防治目前仍缺乏療效明確的方法。2010年—2012年期間我們用補腎活血湯口服加外用及功能鍛練的方法治療腎陽虛型早期膝關節(jié)骨關節(jié)炎取得較好療效，并與同期玻璃酸鈉組做回顧性比較?，F(xiàn)報告如下：

l 臨床資料

1.1 患者納入標準

診斷采用中華醫(yī)學會骨科分會膝關節(jié)骨關節(jié)炎診治指南（2007年）中的2,3類診斷標準：1.近1個月內反復膝關節(jié)疼痛；2.晨僵≤3min；3.活動時有骨摩擦音（感）；4.關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000個/ml或中老年患者（≥40歲）。X線分級采用Kellgren—Lawrance分級標準中0級（正常）I級（輕微骨贅）兩級患者；腎陽虛診斷標準參照上?？萍汲霭嫔绯霭妗吨嗅t(yī)診斷學》6版制定：（1）腰膝酸冷；（2）形寒肢冷，尤以下肢為甚；（3）神疲乏力；（4）小便頻數(shù)；（5）夜尿多；（6）舌淡、苔白；（7）脈沉細無力。包含以上中4項者入選。由同一個醫(yī)生進行病例的診斷、評分和x線分級。

1.2 一般資料

本課題納入患者治療組44例，男14例，女30例，年齡38～45歲。對照組51例，男24例，女27例，年齡40～47歲。病程最短1個月，最長1年。

2 治療方法

2.1 中藥加功能鍛練組

內服補腎活血湯，其中制附子先煎1h，取藥汁。余藥冷水先泡30min，武火煨至沸騰，改為文火再煎15min，取藥汁后再加入冷水500mL，武火煨至沸騰，改為文火，再煎30min，取藥汁后與第1次取出藥汁混合，加入附子藥汁混合均勻。每劑藥分早、晚2次口服，每天1劑。服藥后忌食生冷，患膝避風寒。自制薄層棉質布袋（30cm*10cm）一個，使用時將藥渣適當加熱（可以用微波爐），置于患膝上，反復熱敷，每天2次，每次30分鐘。5周為1個療程[1]。

功能鍛練：膝關節(jié)完全屈伸（下蹲站直動作）每天2次，每次10分鐘。坐位股四頭肌收縮鍛煉做膝關節(jié)屈伸每天2次，每次10分鐘。要求鍛煉半年以上。

2.2 玻璃酸鈉注射組

患者仰臥，膝關節(jié)取伸直位。用聚維酮碘溶液作皮膚消毒，在髕骨外上側向內下方向垂直穿刺進入關節(jié)腔內，回抽關節(jié)液，再注入玻璃酸鈉注射液2ml，外貼無菌創(chuàng)口貼。24小時內避免著水。每周1次，5次為1個療程。

對于膝關節(jié)疼痛劇烈影響生活和工作者，可同時內服西樂葆25mg，每天1次，連服6天。

3 療效觀察

治療前及治療5周后，治療一年均采用HSS評分，對相關數(shù)據(jù)應—用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，各組數(shù)據(jù)采用X± S表示，采用配對t檢驗。

4 結果

在治療前，治療5周后，治療1年均采用HSS評分[2]，結果詳見表格1，2，3。結果提示兩組在治療前無差異性，治療5周后能取得相似臨床療效，而在遠期隨訪中，治療組療效具有顯著差異性。

表1 治療前HSS評分比較

表2 治療后HSS評分比較

表3 1年后隨訪HSS評分比較

5 討論

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，臨床上以前者多見。軟骨受損是二者相同的病理基礎，即軟骨下骨板由于缺乏軟骨的保護，受到異常壓力而發(fā)生代償性增生，而滑膜發(fā)生炎癥反應。對于其病情發(fā)展，總體是一個漸進和緩慢的過程，對于有目前骨性改變的關節(jié)炎患者，目前臨床上已經有較多論述。但對于其早期階段的預防和治療，相關論述較少。

關節(jié)腔注射玻璃酸鈉在臨床上已經廣泛使用，具有一定的近期療效。玻璃酸鈉具有高度的黏彈性、滲透性，玻璃酸鈉大分子組成的網狀結構對細菌、毒素、免疫復合物等起屏障作用，關節(jié)腔內給予外源性的透明質酸鈉進行補充療法，使其覆蓋于關節(jié)軟骨表面保護軟骨，抑制炎癥反應，利于軟骨修復，使關節(jié)疼痛的敏感性下降，從而具有減輕和緩解疼痛等作用?；蚩纱碳ぷ陨砘ぎa生高分子量的透明質酸鈉，改善潤滑功能，減少了關節(jié)之間的鈍性摩擦。但臨床上部分患者對這種有創(chuàng)治療方式表示難以接受，同時美國骨科醫(yī)師學會（AAOS）2008年發(fā)布的膝骨關節(jié)炎臨床治療指南也認為玻璃酸鈉等粘性物質的臨床使用結果并不明確。因此在臨床上選擇其他治療手段是十分有益的探索。

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎屬中國傳統(tǒng)醫(yī)學“痹證”范疇。其中本虛表瘀型臨床最為多見。其發(fā)病機理在于原發(fā)的虛和繼發(fā)的瘀，虛和瘀作為一個整體統(tǒng)一于腎虛而導致OA，這可能就是OA的重要發(fā)病機理。膝關節(jié)OA患者多以腎虛表現(xiàn)為主，并挾有風寒濕入侵，著于關節(jié)經絡、筋膜、肌肉、骨髓，導致氣滯血瘀，經絡阻滯[3]。

補腎活血湯是浙江中醫(yī)藥大學肖魯偉教授的經驗方，由右歸飲《景岳全書》加桃仁，紅花而成，具有溫補腎陽，活血化瘀的功效。中醫(yī)認為：腎主骨生髓，腎陽為諸陽之本，陽虛以腎陽虛最為重要，骨關節(jié)炎治療當以補腎，尤其是腎陽為主。研究表明，補腎法能促進骨髓基質于細胞向軟骨細胞分化，可能在影響軟骨細胞凋亡過程中起延緩作用[4]。而活血法可以改善骨內血流動力學和血液流變學狀態(tài)，降低骨內壓，進而保護軟骨，治療骨性關節(jié)炎。藥渣熱敷具有舒筋活血、祛風勝濕、消腫止痛之功效，且花錢少、副作用小、操作方便。

相關研究表明，股四頭肌對于膝關節(jié)的穩(wěn)定意義重大，與膝關節(jié)骨關節(jié)炎的發(fā)生密切相關。股四頭肌有利于緩沖遠動對膝關節(jié)的沖擊，即神經肌肉保護機制。增加股四頭肌肌力可以緩解膝關節(jié)骨關節(jié)炎癥狀，阻斷骨性關節(jié)炎--股四頭肌萎縮這對惡性循環(huán)，因此積極的股四頭肌功能鍛煉在膝關節(jié)骨關節(jié)炎早期防治中十分重要，對于初次就診且癥狀不嚴重的骨關節(jié)炎患者運動療法是首選治療方法之一；其能夠有效緩解疼痛、保持及改善膝關節(jié)功能。但國外各專業(yè)學會制定的骨關節(jié)炎運動處方，均需專業(yè)理療師的指導才能完成，不符合我國國情。中國傳統(tǒng)體育運動--太極拳、八段錦等同樣復雜，存在一個漫長的學習過程，而我們的鍛煉處方簡單易學，可以堅持長久鍛煉，推廣后可節(jié)約大量的醫(yī)療資源[5]。本課題在臨床應用過程中，中醫(yī)藥口服及熱敷治療加功能鍛練患者接受程度較高，在治療近期階段能取得和玻璃酸鈉組相似療效，而在遠期隨訪中，其療效更佳。值得對這種方法進一步深層次研究。

[1] 章建華，童培建，陳俊杰，等.膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的綜合治療[J].中醫(yī)正骨.2005，17（7）：25-26.

[2] 李仲廉.臨床疼痛治療學[M].天津。天津科技出版社1995；385

[3] 謝根東曾一林王琦等.加減右歸飲治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎機理研究[J]湖南中醫(yī)藥大學學報.2010，3O（8）：19-20,31.

[4] 童培建，厲駒，季衛(wèi)鋒，等.干細胞凝膠復合體加右歸飲修復家兔軟骨缺損的實驗研究[J].中醫(yī)正骨，2005，17(6)：3—5.

[5] 朱振安.重視膝關節(jié)骨關節(jié)炎的早期防治[J].中國骨傷.2010，23（12）：887-889.