韓敦鑫，宋海濤，任忠武

當腰椎滑脫出現(xiàn)神經壓迫癥狀，保守療法效果不佳時，就具有了手術指征。手術的目的首先是神經減壓，其次是脊柱穩(wěn)定，滑脫嚴重時（Ⅱ度以上）復位也被認為是必要的。有研究表明，常規(guī)手術都是將雙側骶脊肌向外側剝離，術后對腰部骶脊肌影響很大。術后骶脊肌力量下降，又是腰痛的又一因素[1，2]。因此為解決這一問題，本次研究采用微創(chuàng)手術，探討Quadrant通道下腰椎管減壓、經椎間孔單枚Cage腰椎椎間融合術 （微創(chuàng)TLIF手術）新型Sextant-R椎弓根釘系統(tǒng)提拉復位、內固定治療腰椎滑脫癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例。男14例，女7例；年齡42～77歲，平均56歲。峽部裂（真性滑脫）16例，退行性變（假性滑脫）5例?；摴?jié)段：L3滑脫3例，L4滑脫12例，L5滑脫8例。按照Meyerding分類:Ⅰ度滑脫17例，Ⅱ度滑脫3例，Ⅲ度滑脫1例。所有患者均有下腰痛和（或）下肢放射痛，其中15例有間歇性跛行。術前均拍攝腰椎位X線片，了解腰椎滑脫程度、是否合并有峽部裂，術前行CT、MRI檢查均有不同程度的中央管和（或）神經根管狹窄。全部21例均行0.5～2年的非手術方法治療無效。

1.2 手術方法及術后處理 21例患者均行插管全麻，俯臥位透視確定椎間隙、椎弓根、雙側關節(jié)突位置，并于體表標記。取滑脫椎椎弓根與下位椎椎弓根外側緣連線縱行切口，切開皮膚長約4 cm、安裝quadrant工作通道，通道內清理軟組織、止血。顯露出小關節(jié)、椎板間隙。然后用骨刀切除下關節(jié)突及上關節(jié)突內側大部分，然后清理椎板間的黃韌帶，此時可以顯露出椎管，探查到神經根管，并可以見到椎管內硬膜囊外側部分、穿行神經根、椎間盤纖維環(huán)。向上探查下關節(jié)突下面可以探查到同節(jié)段神經根。并可以探查到上、下椎體后緣的“臺階感”。向內側牽開神經根及硬膜囊并保護。用手術刀切開纖維環(huán)，掏出髓核組織，掛除軟骨終板。然后行椎管、神經根管減壓，并松解神經根。適當將椎間隙撐開，再用Cage試模確定Cage的大小。然后透視下，用Sextant-R椎弓根內固定系統(tǒng)，準確打入椎弓根螺釘。然后安裝減壓對側的縱向杠，使用撐開器盡量恢復椎間高度，同時透視下進行提拉復位。復位滿意后，將適量碎骨填塞到椎間隙前部，再選擇合適椎間融合器1枚，裝滿自體碎骨屑后，植入椎間隙，椎間融合器尾端距椎體后緣3 mm左右，并用C型臂X線透視證實，最后安裝減壓側的縱向杠。術后切口內放置負壓引流，48 h內拔除，臥床2～3周，而后腰圍保護下下床有限活動，2周拆線后床上俯臥位腰背肌鍛煉，3個月后去除腰圍后繼續(xù)腰背肌功能鍛煉。

2 結 果

2.1 療效 全部患者獲得隨訪，時間為6～16個月，其中隨訪時間≥12個月者15例。其中1例患者為術后翻修手術，出現(xiàn)硬膜囊破裂、腦脊液漏，發(fā)生率為4.8%。給予保守療法，無后遺癥。術后1周內出現(xiàn)一過性下肢疼痛12例，經保守療法1個月內緩解。術后切口均一期愈合。無斷棒斷釘現(xiàn)象，無感染發(fā)生。按JOA評分：優(yōu)17例，良2例，中1例，差1例。優(yōu)良率90.5%。18例（85.7%）滑脫完全復位，3例滑脫明顯改善。隨訪中2例因早期活動多，未用腰圍保護，復位部分丟失患者仍感腰痛，但不影響日常生活，其余均恢復日常生活。見表1。

表 1 全部患者術前及術后 3、6 個月腰、腿痛 VAS 評分及 ODI比較（±s）

表 1 全部患者術前及術后 3、6 個月腰、腿痛 VAS 評分及 ODI比較（±s）

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2.2 依據(jù)Suk標準判斷 ①若植骨與橫突間或與椎體間有連續(xù)的骨小梁，伸屈側位椎體活動度<4°，認為植骨已融合；②若植骨與橫突間或椎體間的連續(xù)骨小梁觀察不清，而伸屈側位椎體活動度<4°，則認為植骨可能融合；③若未見連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙或骨小梁觀察不清，伸屈側位椎體活動度>4°，則認為未融合。本組21例患者完全骨性融合15例占71.4%，植骨可能融合6例占28.6%。典型病例影像改變，見圖 1、2。

圖 1 典型病例1的X線片

圖 2 典型病例2的X線片

3 討 論

對于出現(xiàn)明顯下腰痛伴下肢放射痛，間歇性跛行而非手術治療無效的腰椎滑脫癥患者，應行手術治療。手術治療可緩解神經根的壓迫，緩解腰腿痛等臨床癥狀，還可以恢復腰骶部的解剖位置和腰骶角，增加椎體間的穩(wěn)定性，防止滑脫的繼續(xù)加重。應用內固定器械可提供堅強的內固定，術后即可獲得穩(wěn)定性，促進植骨融合達到長期的穩(wěn)定。以往開放性手術，都是將雙側骶脊肌向外側剝離，損傷較大，對腰部骶脊肌影響很大。術后骶脊肌力量下降，又是腰痛的又一因素[2]。而借助Quadrant通道和精細的手術器械，在手術內鏡及顯微鏡的輔助下，可顯著減少手術入路對腰骶部肌肉韌帶的損傷[3，4]。

對于滑脫是否需要完全復位、如何安全有效的復位與融合，目前仍然存在爭議[5]。有學者認為原位融合療效良好，并不需要復位，相反復位會帶來很多并發(fā)癥。但筆者認為原位融合后腰椎滑脫仍有進展，且減壓可加重脊柱不穩(wěn)，因此主張在充分減壓的基礎上積極復位，并給予有效的椎間植骨融合、內固定。對于腰椎滑脫患者減壓、復位、恢復椎體重力線有以下好處：①恢復脊柱正常序列及生物力學功能，改善外觀和功能；②解除對神經的牽拉和壓迫，復位本身即是有效的減壓手段；③增加植骨融合面積；④減少脊柱前屈力對內固定器的持續(xù)作用，降低內固定松動、斷裂的發(fā)生率。

手術過程中必須先將受損的神經根徹底減壓，一方面可減少滑脫復位時對神經根的牽拉傷，另一方面也有利于滑脫椎體的理想復位。為預防復位術后的疼痛，MeyerdingⅡ度的滑脫（尤其針對滑脫度>33%的患者）做到徹底的減壓，充分松解神經根，然后復位。本組全部21例復位前，先行后路神經減壓，充分解除神經的壓迫，探查發(fā)現(xiàn)神經根有足夠的活動度后再行滑椎的復位。在復位之前，先將椎間隙撐開，達到理想的高度，通常是達到正常椎間隙高度。然后應用Cage的試模置入椎間隙內，將椎間隙撐住，再從Cage試模的對側用Sextant-R提拉、復位，透視復位滿意后給予固定。筆者認為這樣復位腰椎序列更能接近生理曲度。

早期行椎管減壓、神經根管減壓時盡量顯露出神經根、硬膜囊，以求減壓確實，并且保護神經根、硬膜囊。后期通過手術經驗的積累，在對神經根管進行減壓的時候，通過應用“腳板”神經探鉤的探查，可以在不直視神經根的情況下，了解神經根管狹窄情況，以及神經根受壓情況，再用椎板咬骨鉗進行神經根管的潛行減壓。這樣明顯減少了術中骨質破壞的量，縮短了減壓時間，減少了手術中出血量，并且術后患者癥狀緩解良好。本組21例僅1例發(fā)生硬膜囊破裂，相對于文獻中報道的常見的硬膜囊破裂、腦脊液漏及椎弓根釘位置偏差發(fā)生率為7.6%～10.1%[6，7]少了很多，這可能是由于筆者在植骨及置入Cage時特別注意了對神經根及硬膜囊的保護。在減壓過程中，對椎弓根釘?shù)倪M釘點周圍的骨質給予保護，避免減壓過程中損傷皮質過多，造成椎弓根釘?shù)目拱纬隽ο陆怠?/p>

在制定手術方案過程中，對非癥狀側是否減壓也是有一定爭議。首先，滑脫的腰椎退變較大，大部分患者雖然臨床癥狀只表現(xiàn)為單側，但是影像學檢查可以發(fā)現(xiàn)雙側的側隱窩、神經根管可存在狹窄的表現(xiàn)。因此對側有一個潛在的發(fā)病部位（現(xiàn)在還未見對側出現(xiàn)癥狀的發(fā)病概率的相關報道）。再次，如果對非癥狀側進行減壓，那么勢必增加了手術時間、出血量。對此，筆者的做法是只對癥狀側減壓，盡量完全復位椎體，同時將椎間隙適當撐開。若椎間盤、椎間隙正常，術中可以不用撐開；若椎間盤變性明顯，椎間隙變窄，術中可以用撐開器適當撐開椎間隙，但不要過多撐開椎間隙，最多達到正常椎間隙高度，防止脊髓和神經根過度牽拉性損傷。椎間隙擴大的同時可以增加神經根管的高度，使椎間孔縱向直徑增大，從而達到神經根減壓的作用[8，9]，減少神經根的受壓概率。本組21例術后未發(fā)生非減壓側癥狀。

牢固內固定所獲得的穩(wěn)定是暫時的，最終的遠期穩(wěn)定性必須依靠脊柱的植骨融合。根據(jù)Denis三柱理論，在腰椎滑脫中，前、中、后三柱均受累，復位后三柱均需重建。后路內固定后，尤其是恢復腰椎生理性前凸后，前、中柱缺損較明顯，絕大部分軸向壓應力及剪切力由內固定裝置承載，易致內固定松動、斷裂，故使用椎弓根螺釘系統(tǒng)復位固定的同時，需行椎體間融合。傳統(tǒng)的后路小關節(jié)、橫突間植骨融合，只起到脊柱后柱結構的穩(wěn)定，因此存在植骨不融合率高、椎間高度容易丟失，內固定松動甚至斷裂、滑脫復發(fā)等嚴重的并發(fā)癥。椎體間融合技術最符合生理要求，穩(wěn)定性最好，融合率最高。前路椎體間植骨融合雖符合生物力學要求，但手術創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多。后路椎體間植骨融合克服了上述缺點，已成為脊柱融合的經典術式，廣泛應用于臨床。椎體間融合的介質一般為自體骨和同種異體骨，但單純椎體間植骨由于植骨塊力學強度低，椎間缺乏有效的支撐，因而出現(xiàn)植骨塊塌陷、吸收、椎間隙狹窄與不融合的現(xiàn)象。腰椎體間融合器作為植骨的載體，基于“撐開-加壓”原理，以其堅固的支撐作用，對脊柱的軸向載荷起到了有效的承擔和分擔作用。雙側椎弓根螺釘復位、固定結合單枚Cage融合術也日益受到學者的歡迎[10]。生物力學實驗結果顯示，單枚斜向Cage融合在單節(jié)段腰椎滑脫或不穩(wěn)術中可獲得良好的穩(wěn)定性[11]。置入單枚Cage可縮短手術時間，創(chuàng)傷較小，減少患者的醫(yī)療費用，又能提供足夠的生物力學支持，從而提高融合率。Cage的植入，能獲得良好的即刻穩(wěn)定，有效防止椎間高度的丟失，避免了單純植骨引起的骨塊塌陷，使椎間高度得到持續(xù)維持。本組使用的PEEK椎間融合器，可透X線，不影響骨融合的觀察，具有較好的生物相容性，利于植骨融合。當植入Cage后，不再進行釘棒撐開、壓縮等調整，節(jié)段壓縮力可使腰椎前方間隙增加大于后方間隙，使原先規(guī)則的植骨空間變形，易造成Cage的松動、脫出、植骨不融合、假關節(jié)形成等嚴重并發(fā)癥。

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