余海云

浙江省衢州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江衢州 324000

足月妊娠胎膜早破是指孕齡＞37周的產(chǎn)婦在臨產(chǎn)前胎膜自動(dòng)破裂，發(fā)生率為10%～15%[1]。欣普貝生是一種前列腺素E2控釋劑，其可有效促進(jìn)宮頸成熟，增強(qiáng)宮縮，適合宮頸Bishop評(píng)分＜6分的胎膜早破孕婦的引產(chǎn)。但臨床對(duì)于引產(chǎn)的最佳時(shí)機(jī)鮮有報(bào)道，部分學(xué)者認(rèn)為，足月妊娠胎膜早破產(chǎn)婦通常于24 h后會(huì)自然引產(chǎn)，主張期待治療[2]。而國(guó)外研究則認(rèn)為在破膜后進(jìn)行期待治療，母嬰感染的風(fēng)險(xiǎn)增會(huì)加5～10倍[3]。本研究對(duì)122例足月妊娠胎膜早破產(chǎn)婦分別于破膜后6、12、24 h未臨產(chǎn)時(shí)使用欣普貝生引產(chǎn)，研究欣普貝生引產(chǎn)的最佳時(shí)機(jī)，現(xiàn)分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

122例均為2011年1月～2012年12月浙江省衢州市婦幼保健院產(chǎn)科收治的足月妊娠胎膜早破產(chǎn)婦，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：產(chǎn)婦陰道不規(guī)則流水，無(wú)腹痛表現(xiàn)，陰道檢查陰道后穹窿有羊水流出，石蕊試紙?jiān)囼?yàn)顏色變藍(lán)。122例均為初產(chǎn)婦，孕齡＞37周，宮頸Bishop評(píng)分＜6分，已將陰道分娩及引產(chǎn)藥物禁忌證者剔除。將122例孕婦按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，A組40例，年齡23～34歲，平均（26.7±3.8）歲；孕齡 37.5～41.5 周，平均（39.8±1.1）周；宮頸 Bishop評(píng)分 3.1～5.6 分，平均（3.9±0.3）分。 B 組 41 例，年齡 24～35歲，平均（26.8±3.4）歲；孕齡 38～41.5 周，平均（40.2±1.2）周；宮頸Bishop評(píng)分 3.2～5.5分，平均（4.0±0.4）分。C 組 41 例，年齡24～36 歲，平均（27.4±3.5）歲；孕齡 38～42 周，平均（40.8±1.1）周；宮頸 Bishop 評(píng)分 3.0～5.4 分，平均（3.8±0.4）分。三組孕婦一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置藥方法

放置引產(chǎn)藥物前評(píng)估頭盆情況，行胎心監(jiān)護(hù)、超聲檢查及陰道檢查進(jìn)行宮頸評(píng)分。A組于破膜后6 h未臨產(chǎn)前放置藥物，B組于破膜后12 h未臨產(chǎn)前放置藥物，C組于破膜后24 h未臨產(chǎn)前放置藥物。產(chǎn)婦排空膀胱后，取截石位，常規(guī)消毒外陰，用手指夾緊1枚欣普貝生（生產(chǎn)商：英國(guó)CTS藥品公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20090484）放置于陰道后穹窿處，為保證藥物放置位置準(zhǔn)確，可將其旋轉(zhuǎn)90°使其橫置于后穹窿處；可在陰道涂抹適量潤(rùn)滑劑方便置藥；在陰道外留有足夠長(zhǎng)的帶子方便取藥。藥物放置妥當(dāng)后，產(chǎn)婦絕對(duì)臥床休息2 h。

放置藥物后產(chǎn)婦宮縮過(guò)頻，宮頸Bishop評(píng)分≥10分，胎心改變或者產(chǎn)婦有低血壓、心律不齊、惡心等表現(xiàn)時(shí)或24 h后仍未臨產(chǎn)的，立即將藥物取出[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

放置欣普貝生前后均準(zhǔn)確評(píng)價(jià)宮頸Bishop評(píng)分；記錄臨產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)程時(shí)間；統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩及剖宮產(chǎn)分娩所占比例；觀察胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、羊水糞染及產(chǎn)褥感染發(fā)生率；觀察產(chǎn)婦子宮過(guò)度刺激、宮縮過(guò)頻、宮縮過(guò)強(qiáng)、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

1.4.1 子宮過(guò)度刺激 ①宮縮過(guò)頻：臨產(chǎn)后30 min內(nèi)宮縮頻次＞5次/10 min。②宮縮過(guò)強(qiáng)：臨產(chǎn)后宮縮持續(xù)時(shí)間＞2 min。③子宮過(guò)度刺激：宮縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)，胎心率異常。

1.4.2 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)胎心延長(zhǎng)減速、晚期減速或者基線平直等，胎心率＜100次/min或＞180次/min，胎動(dòng)減少或消失。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)程時(shí)間比較

三組產(chǎn)婦均順利引產(chǎn)，A、B、C 組分別有 2、3、2 例產(chǎn)婦需要靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)才成功。三組總產(chǎn)程時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組臨產(chǎn)時(shí)間短于B、C組（P＜ 0.05、P＜ 0.01），B 組臨產(chǎn)時(shí)間短于 C 組（P ＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組臨產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)程時(shí)間比較（h，±s）

表1 三組臨產(chǎn)時(shí)間及產(chǎn)程時(shí)間比較（h，±s）

注：與 A 組比較，t=5.5757，*P ＜ 0.05；t=11.1010，**P ＜ 0.01；與 B組比較，t=4.9491，#P ＜ 0.01

組別 例數(shù) 臨產(chǎn)時(shí)間 總產(chǎn)程時(shí)間A組B組C組40 41 41 11.12±3.23 15.85±4.20*20.43±4.18**#9.33±2.12 9.48±2.26 9.84±2.45

2.2 三組陰道分娩、剖宮產(chǎn)情況比較

A組經(jīng)陰道分娩38例，1例因胎兒宮內(nèi)窘迫而轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，剖宮產(chǎn)3例。B組經(jīng)陰道分娩34例，2例因陰道分娩失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，1例因焦慮而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)10例。C組經(jīng)陰道分娩36例，4例因陰道分娩失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，2例因胎兒宮內(nèi)窘迫中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，剖宮產(chǎn)11例。見(jiàn)表2。

2.3 三組母嬰結(jié)局比較

三組胎兒均順利分娩。三組子宮過(guò)度刺激、羊水糞染、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），A組產(chǎn)褥感染發(fā)生率低于B、C組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 三組陰道分娩、剖宮產(chǎn)情況比較[n（%）]

表3 三組母嬰結(jié)局比較[n（%）]

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

三組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的心、肝、腎等嚴(yán)重不良反應(yīng)。A組2例惡心、嘔吐，B組2例惡心，C組3例惡心、嘔吐，三組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

足月妊娠胎膜早破產(chǎn)婦，多數(shù)在24 h內(nèi)會(huì)臨產(chǎn)，并于臨產(chǎn)12 h左右會(huì)自然分娩。但許多足月妊娠胎膜早破的產(chǎn)婦因?qū)m頸不成熟，即Bishop評(píng)分＜6分，在破膜后不易自然臨產(chǎn)，采取期待療法會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對(duì)于宮頸Bishop評(píng)分＜6分的足月妊娠胎膜早破產(chǎn)婦，臨床一般采取剖宮產(chǎn)終止妊娠或?qū)嵤┮a(chǎn)，但低宮頸評(píng)分帶來(lái)的高剖宮產(chǎn)率嚴(yán)重影響臨床產(chǎn)科處理技術(shù)的提高[7]。因此，對(duì)于足月妊娠胎膜早破產(chǎn)婦，在無(wú)任何用藥禁忌情況下應(yīng)實(shí)施引產(chǎn)。

臨床用于引產(chǎn)的藥物較多，使用最普遍的是催產(chǎn)素，但其僅適用于Bishop評(píng)分≥6分的產(chǎn)婦的引產(chǎn)，而用于Bishop評(píng)分＜6分產(chǎn)婦的引產(chǎn)失敗率較高[8]。欣普貝生是一種新型的欣控釋地諾前列酮栓劑，其厚度為0.8 mm，正常情況下以0.3 mg/h左右的速度緩釋?zhuān)且环N常見(jiàn)和有效的促宮頸成熟藥物。由于產(chǎn)婦陰道pH值差異，藥物釋放速率會(huì)受到影響，以往胎膜早破被視為欣普貝生應(yīng)用禁忌證，后經(jīng)研究證實(shí)，雖然胎膜破裂后陰道pH升高使藥物釋放速率增快，但吸收進(jìn)入血液的藥量未受明顯明顯，所以現(xiàn)在胎膜早破的產(chǎn)婦也能夠使用欣普貝生[9]。

欣普貝生于1999年獲得美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)用于臨床足月妊娠胎膜早破引產(chǎn)及促宮頸成熟，并迅速在臨床中廣泛適用。欣普貝生藥物是以0.3 mg/h速率均勻、穩(wěn)定釋放，其通過(guò)提高產(chǎn)婦彈性蛋白酶以及膠原酶的活性，使得產(chǎn)婦宮頸細(xì)胞外基質(zhì)及膠原纖維快速降解，而透明質(zhì)酸及硫酸皮膚素的合成及釋放增加，透明質(zhì)酸與硫酸皮膚素對(duì)水分子具有高度親和性，可促進(jìn)宮頸變軟，增強(qiáng)宮頸的順應(yīng)性，提高宮頸Bishop評(píng)分。同時(shí)，欣普貝生還可使宮頸平滑肌松弛，促進(jìn)宮頸口擴(kuò)張，在胎先露壓迫下，宮頸后可對(duì)胎兒產(chǎn)生一種機(jī)械性擴(kuò)張而促進(jìn)胎兒娩出。此外，欣普貝生還可增加子宮肌細(xì)胞間縫隙連接機(jī)構(gòu)的數(shù)量，提高子宮對(duì)縮宮素等催產(chǎn)藥物的敏感性[10]。欣普貝生的半衰期較短，僅為2 min左右，其可有效降低單次大量用藥帶來(lái)的如宮縮過(guò)頻、過(guò)強(qiáng)等不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究中，三組產(chǎn)婦均順利娩出胎兒，宮頸過(guò)渡刺激發(fā)生率均較低。

臨床對(duì)于欣普貝生用于足月妊娠胎膜早破引產(chǎn)安全性及有效性研究較多，但對(duì)于引產(chǎn)的最佳時(shí)機(jī)鮮有報(bào)道。胎膜早破后產(chǎn)婦的羊膜囊擴(kuò)張宮頸作用消失，破膜后產(chǎn)婦普遍存在宮頸擴(kuò)張緩慢等問(wèn)題。同時(shí)破膜后產(chǎn)婦的羊水會(huì)快速流盡，增加胎位不正發(fā)生率，延長(zhǎng)臨產(chǎn)時(shí)間。Ara等[11]主張，對(duì)于足月妊娠胎膜早破產(chǎn)婦，盡早使用欣普貝生可縮短破膜到臨產(chǎn)的時(shí)間，并增強(qiáng)產(chǎn)婦有效宮縮，使胎兒胎位正常，降低產(chǎn)程異常、胎兒窘迫發(fā)生率，進(jìn)而降低剖宮產(chǎn)率。本研究中，A、B、C 組分別于破膜 6、12、24 h未臨產(chǎn)前于產(chǎn)婦陰道后穹窿處置入欣普貝生，雖然三組總產(chǎn)程時(shí)間、胎兒窘迫、羊水糞染及新生兒窒息發(fā)生率等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組臨產(chǎn)時(shí)間均短于B、C組（P＜0.05、P＜0.01）。Mosillo等[12]研究發(fā)現(xiàn)，破膜后＞24 h未臨產(chǎn)的產(chǎn)婦，其羊水容易滋生病原菌。有研究表明破膜時(shí)間大于24 h，羊水中致病菌容易生長(zhǎng)，使宮頸及宮體對(duì)縮宮素不敏感，無(wú)法誘發(fā)有效的宮縮，增加難產(chǎn)危險(xiǎn)性。同時(shí)，羊水滋生細(xì)菌可引發(fā)產(chǎn)褥感染，影響產(chǎn)婦預(yù)后。本研究中，A組產(chǎn)褥感染發(fā)生率低于B、C組（P＜0.05）。但B、C兩組產(chǎn)褥感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究認(rèn)為[13-15]，隨著破膜時(shí)間的延長(zhǎng)，產(chǎn)婦羊水更新緩慢，無(wú)法有效彌補(bǔ)流失的羊水，在臨產(chǎn)后羊水不足以確保胎兒能承受各個(gè)方向水壓，羊水對(duì)胎兒的緩沖作用減弱甚至喪失，增加胎兒窘迫發(fā)生率，臨床需實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。本研究中，A組剖宮產(chǎn)率低于 B、C 組（P ＜ 0.05）。

綜上所述，胎膜早破產(chǎn)婦應(yīng)用欣普貝生越早，待產(chǎn)時(shí)間越短，能有效降低剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)褥感染率。

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