陳 健，張 琦，王 征，季 華，馬麗娟，陳啟云，仇 容

(浙江醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，浙江 杭州 310053)

·教學(xué)研究與管理·

高職高專(zhuān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)案例的編寫(xiě)

陳 健，張 琦，王 征，季 華，馬麗娟，陳啟云，仇 容@

(浙江醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，浙江 杭州 310053)

根據(jù)高職高專(zhuān)的人才培養(yǎng)目標(biāo)、課程教學(xué)目標(biāo)和學(xué)生學(xué)情特點(diǎn)，編寫(xiě)適用實(shí)用的PBL教學(xué)案例，是PBL教學(xué)成功的關(guān)鍵之一。本文以臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人體機(jī)能學(xué)課程的PBL教學(xué)為例，分別從案例主題的選擇、難易度的調(diào)控、情境的營(yíng)造、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)主次關(guān)系的把握等重要環(huán)節(jié)對(duì)PBL教學(xué)案例的編寫(xiě)進(jìn)行闡述，為后續(xù)深入開(kāi)展高職高專(zhuān)PBL教學(xué)提供參考。

PBL；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)；案例；高職高專(zhuān)

Abstract：Based on the objective of personnel cultivation, the objective of curriculum teaching and the characteristic of students' learning situation, adapting applicable and practical PBL cases is one of the key factors for successful PBL teaching. This paper took the course of the human function science as an example to discuss the selection of case topic, the regulation of the degree of difficulty, the creation of atmosphere, and the primary and secondary relationship between basic medicine and clinical medicine. So it can provide some information for following-up PBL teaching in college.

Keywords： Problem-Based Learning (PBL); basic medicine; case; high vocational school

PBL模式是采用以案例為先導(dǎo)、問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體的自學(xué)討論式教學(xué)模式，它將學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜、有意義的問(wèn)題情境中，讓學(xué)生通過(guò)合作解決真實(shí)性問(wèn)題，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力[1]。而PBL實(shí)施中的教學(xué)案例的質(zhì)量則是PBL教學(xué)活動(dòng)成效的關(guān)鍵之一。目前，國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校的PBL教學(xué)案例主要來(lái)源于國(guó)外引進(jìn)和自主編寫(xiě)。引進(jìn)的案例比較規(guī)范成熟，但是不能完全符合各院校的實(shí)際教學(xué)需求；自編案例可在滿足自身教學(xué)需求的同時(shí)提高教師的專(zhuān)業(yè)水平和教學(xué)水平，但是可能會(huì)存在不夠規(guī)范、邏輯性和趣味性欠缺等問(wèn)題。近2年我們?cè)谂R床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人體機(jī)能學(xué)課程中嘗試開(kāi)展PBL教學(xué)，逐步形成了一套PBL教學(xué)案例編寫(xiě)流程，見(jiàn)圖1，并在實(shí)際應(yīng)用中取得了較好的效果?，F(xiàn)就PBL教學(xué)案例編寫(xiě)過(guò)程中的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)進(jìn)行探討分析，為今后的PBL教學(xué)提供參考。

1 案例主題的選擇

高職高專(zhuān)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)適合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需的“下得去、留得住、用得上”的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才[2]。我校根據(jù)浙江省城鄉(xiāng)基層醫(yī)療崗位知識(shí)能力要求及對(duì)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師能力要求，近年來(lái)全面修訂了臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)方案，優(yōu)化了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程體系。在PBL教學(xué)實(shí)施前，充分考慮了學(xué)生的基礎(chǔ)水平、個(gè)人素質(zhì)及接觸臨床的程度，制訂了課程教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)目標(biāo)分為課程目標(biāo)和單元目標(biāo)2個(gè)層面，最終涵蓋到知識(shí)點(diǎn)。案例的選題就是借助一個(gè)病例為線索將相關(guān)知識(shí)點(diǎn)有機(jī)結(jié)合在一起，如果出現(xiàn)知識(shí)點(diǎn)較多, 就應(yīng)分出主次，體現(xiàn)需要學(xué)生掌握、熟悉及了解的層次感。主題確定后，再考慮一個(gè)適合該主題的情景，把它設(shè)計(jì)成一個(gè)涵蓋核心知識(shí)點(diǎn)的案例。

人體機(jī)能學(xué)是一門(mén)遵循包含從正常到異常機(jī)能變化，從疾病到藥物治療規(guī)律，綜合生理學(xué)、病理生理學(xué)和藥理學(xué)(簡(jiǎn)稱(chēng)“三理”)基本內(nèi)容而成的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程。在案例選題上可充分發(fā)揮整合課程的優(yōu)勢(shì)，將“三理”知識(shí)整合成若干單元(即案例的主題)。如內(nèi)分泌單元的案例編寫(xiě)可選擇“胰島素的生理作用，胰島素的分泌調(diào)節(jié)；糖尿病的分類(lèi)、病因、發(fā)病機(jī)制及病理變化；降血糖藥的分類(lèi)，各類(lèi)的藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及應(yīng)用注意事項(xiàng)”為主題，借助糖尿病酮癥酸中毒這個(gè)情景展開(kāi)設(shè)計(jì)問(wèn)題。

2 案例難易度的調(diào)控

案例是教學(xué)活動(dòng)的核心，是小組討論的基礎(chǔ)，是PBL得以實(shí)施的載體。因此，案例編寫(xiě)內(nèi)容在體現(xiàn)高職高專(zhuān)基礎(chǔ)理論知識(shí)“必需、夠用”的基礎(chǔ)上，應(yīng)符合高職高專(zhuān)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力欠佳、綜合分析能力相對(duì)弱的學(xué)情特點(diǎn)，合理把握案例的難易度，突出案例實(shí)操性。如果案例太難，學(xué)生會(huì)感覺(jué)無(wú)所適從，容易喪失學(xué)習(xí)興趣；過(guò)于簡(jiǎn)單的常識(shí)性內(nèi)容，則達(dá)不到教學(xué)目標(biāo)。如消化系統(tǒng)單元的PBL教學(xué)中，首先考慮選擇消化性潰瘍、肝硬化等一些常見(jiàn)病、多發(fā)病作為線索進(jìn)行編寫(xiě)，忌用疑難病例，如克羅恩病、腸易激綜合征等。其次，在一個(gè)案例中如果僅有單一的臨床診斷可能討論起來(lái)缺少難度，故可考慮選擇同時(shí)患有2種疾病或1種疾病出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如同時(shí)患有門(mén)脈性肝硬化和原發(fā)性肝癌，患胃潰瘍伴有穿孔等等。最后案例內(nèi)容進(jìn)展設(shè)計(jì)應(yīng)盡量典型化，切忌過(guò)于復(fù)雜化，情節(jié)設(shè)計(jì)需層次遞進(jìn)。

3 案例情境的營(yíng)造

案例故事情節(jié)采用“劇幕”的形式，在教學(xué)過(guò)程中一幕一幕地逐漸展示給學(xué)生，每一幕均隱藏有一些問(wèn)題。“劇幕”情節(jié)應(yīng)兼顧有趣味性和知識(shí)性，可吸引學(xué)生注意，使學(xué)生很想深入研究該案例，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。此外，案例中可增加一些情節(jié)圖片或影像資料，可更引人入勝。一般將PBL案例寫(xiě)成4～5幕，并以在180～200分鐘內(nèi)分2次課完成為宜，2次課之間間隔3～4天，使學(xué)生有足夠的時(shí)間查閱資料、思考和總結(jié)。此外，可增加一些人文關(guān)懷、群體意識(shí)、社會(huì)意識(shí)等視角的觀察，供學(xué)生深思，以達(dá)到整體教育的目的。

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程PBL案例的劇幕發(fā)展一般為：第1幕，主訴、現(xiàn)病史、既往病史；第2幕，物理檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查；第3幕，臨床過(guò)程?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)課程PBL案例有所不同，一般為：第1幕，現(xiàn)癥狀和現(xiàn)病史；第2幕，家族史或既往史；第3幕，追蹤幾年后的情況[3]。作為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程的人體機(jī)能學(xué)，其案例書(shū)寫(xiě)可更接近于臨床案例，在融合學(xué)科知識(shí)的基礎(chǔ)上，為后續(xù)專(zhuān)業(yè)課的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。具體可分為：第1幕，現(xiàn)癥狀和現(xiàn)病史；第2幕，家族史或既往史；第3幕，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查；第4幕，治療過(guò)程；第5幕，預(yù)后及進(jìn)展情況。

4 案例中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)主次關(guān)系的把握

案例的內(nèi)容一般以平時(shí)收集的真實(shí)臨床病例為基礎(chǔ)，以漸近釋放信息為原則進(jìn)行設(shè)計(jì)、修剪、補(bǔ)充，多由來(lái)自基礎(chǔ)和臨床不同學(xué)科的教師合作完成。高職高專(zhuān)醫(yī)學(xué)院?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)課程一般在第一學(xué)年開(kāi)設(shè)，學(xué)生尚未接觸臨床知識(shí)。開(kāi)展PBL教學(xué)可以讓學(xué)生早期接觸臨床知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維能力，提高分析和解決問(wèn)題的能力。但是，開(kāi)展PBL教學(xué)目的是通過(guò)案例學(xué)習(xí)實(shí)現(xiàn)課程的教學(xué)目標(biāo)，我們應(yīng)把握好案例中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的主次關(guān)系，把重點(diǎn)放在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)上，而不是將臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)提前到現(xiàn)階段學(xué)習(xí)。

以內(nèi)分泌系統(tǒng)的一則案例的第2幕(既往病史回顧)為例：1年前，患者開(kāi)始感覺(jué)疲乏無(wú)力、夜間失眠、怕熱多汗、易怒、脾氣暴躁、食欲亢進(jìn)等癥狀，因工作忙碌未引起重視。3個(gè)月前，出現(xiàn)停經(jīng)，自測(cè)尿HCG陰性。2個(gè)月前，出現(xiàn)低熱、體重下降，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，輔助檢查：空腹血糖6.5mmol/L；促甲狀腺素為0.23mIU/ml，總?cè)饧谞钕僭彼釣?03ng/dl，總甲狀腺素為20 μg/dl，游離三碘甲狀腺原氨酸為6.8 pg/ml，游離甲狀腺素為5.2ng/dl，甲狀腺球蛋白抗體4.9 IU/ml。給予甲巰咪唑(他巴唑)治療，效果不明顯。這一幕中涉及多個(gè)學(xué)科知識(shí)，從人體機(jī)能學(xué)課程的教學(xué)目標(biāo)出發(fā)，其主要知識(shí)點(diǎn)是：(1)甲狀腺激素的生理作用及其分泌的調(diào)節(jié)；(2)抗甲狀腺藥物(硫脲類(lèi))的代表及其藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。次要知識(shí)點(diǎn)是：(1)甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)及其機(jī)制；(2)血清甲狀腺激素測(cè)定變化的意義。

5 區(qū)分案例的教師版和學(xué)生版

案例一般分為教師版和學(xué)生版，兩者有一定的區(qū)別，見(jiàn)表1。學(xué)生版較為簡(jiǎn)潔，由題目和幾個(gè)劇幕組成。教師版在學(xué)生版的基礎(chǔ)上，增加了學(xué)習(xí)重點(diǎn)分析、討論問(wèn)題提示和教學(xué)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)教師在學(xué)生討論時(shí)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏離或遺漏并向?qū)W生提問(wèn)，引導(dǎo)學(xué)生沿著正確的思路軌跡展開(kāi)討論，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)要求[4]。如在上則案例第3幕的教師版中還具有：1、學(xué)習(xí)重點(diǎn)分析：(1)甲狀腺激素的生理作用及其分泌的調(diào)節(jié)；(2)甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)及其機(jī)制；(3)血清甲狀腺激素測(cè)定變化的意義；(4)抗甲狀腺藥物(硫脲類(lèi))的代表及其藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。2、討論問(wèn)題提示：(1)根據(jù)上述既往病史回顧，1年前患者最可能的疾病是什么? (2)低熱、疲乏無(wú)力、失眠、怕熱多汗、易怒及食欲亢進(jìn)等癥狀出現(xiàn)的原因是什么？(3)甲狀腺激素的生理作用有哪些？T3、T4是如何分泌和調(diào)節(jié)的？(4)甲巰咪唑是什么藥？其藥理作用和作用機(jī)制是什么？(5)結(jié)合第1幕進(jìn)一步分析病情突然變化的可能原因？3、教學(xué)注意事項(xiàng)：(1)建議討論時(shí)間為50分鐘；(2)向?qū)W生說(shuō)明為便于討論特隱去醫(yī)院診斷結(jié)論；(3)注意聯(lián)系甲狀腺功能亢進(jìn)癥與甲狀腺激素的關(guān)系；(4)結(jié)合教學(xué)目標(biāo)，對(duì)討論給予適當(dāng)引導(dǎo)等。

表1 教師版與學(xué)生版PBL案例區(qū)別點(diǎn)

6 反復(fù)斟酌案例用詞

學(xué)生主要通過(guò)在案例的描述中尋找問(wèn)題，因此案例編寫(xiě)用詞的準(zhǔn)確性至關(guān)重要。有關(guān)患者病史描述盡量通俗，不要在語(yǔ)言上產(chǎn)生迷惑和歧義，比如患者就診不會(huì)說(shuō)“我患有心悸”，而可能會(huì)說(shuō)“心慌，胸口悶，喘不上氣來(lái)”。通過(guò)使用這種貼近臨床患者的通俗語(yǔ)言，留給學(xué)生思考的空間，讓他們能夠自行提取有用信息，為將來(lái)能順暢地與患者交流打下基礎(chǔ)。但對(duì)于一些不得不用的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，則應(yīng)保留，比如“實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示大便隱血(+)”，雖然會(huì)增加學(xué)生課堂討論難度，但是這種保留便于學(xué)生在課后進(jìn)行正確地查找。此外，對(duì)于涉及影像學(xué)、病理學(xué)、手術(shù)學(xué)表現(xiàn)的信息，盡量給出圖片，使學(xué)生們有直觀印象。在輔助檢查信息中，由于學(xué)生們對(duì)臨床的診斷尚處于陌生階段，因此在給出檢查結(jié)果的同時(shí)，注意給出正常值，方便學(xué)生進(jìn)行鑒別診斷，避免在課堂上發(fā)生學(xué)生們感到無(wú)從下手或爭(zhēng)辯不清的情況。

7 審核與修訂

案例初稿需要反復(fù)審核與修訂，才能作為階段性的案例終稿用于PBL教學(xué)。審核與修改過(guò)程中主要考慮以下問(wèn)題：(1)案例是否包括了所有的必要信息；(2)是否符合邏輯順序；(3)背景資料是否恰當(dāng)；(4)每一幕的側(cè)重點(diǎn)安排是否合理；(5)問(wèn)題設(shè)置是否涵蓋了案例的重點(diǎn)及難點(diǎn)。審核與修訂的步驟：先由課程組負(fù)責(zé)人召集課程組教師集中討論審核；再組織課程組以外的專(zhuān)家進(jìn)行審核, 專(zhuān)家包括案例所涉及的相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家(最好本專(zhuān)業(yè)的)和臨床醫(yī)生。2次審核后均有參編教師根據(jù)反饋意見(jiàn)負(fù)責(zé)修改。暫時(shí)成型的案例還需試用,參考指導(dǎo)教師和學(xué)生對(duì)案例提出的反饋意見(jiàn),由參編教師再次對(duì)案例進(jìn)行修改。此外，必要時(shí)還需更新其內(nèi)容，保持其對(duì)學(xué)生的吸引力和神秘性。

總之，一個(gè)好的PBL教學(xué)案例應(yīng)體現(xiàn)真實(shí)性、典型性、完整性、層次遞進(jìn)性、趣味性等特點(diǎn)。高職高專(zhuān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的PBL教學(xué)還處于探索階段，案例編寫(xiě)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如何在實(shí)現(xiàn)我們的教學(xué)目標(biāo)的同時(shí)使學(xué)生最大限度地投入，真正實(shí)現(xiàn)由“學(xué)會(huì)”到“會(huì)學(xué)”的轉(zhuǎn)變，有待今后的探索和實(shí)踐。

圖1 PBL案例編寫(xiě)簡(jiǎn)易流程

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TheadaptionofPBLcasesofbasicmedicineinhighvocationalcollege

CHENJian，ZHANGQi，WANGZheng，JIHua，MALijuan，CHENQiyun，QIURong@

(Zhejiang Medical College，Hangzhou 310053，China)

陳 健(1978-)，男，浙江舟山人，碩士，講師。研究方向：病理生理學(xué)的教學(xué)與研究

浙江省新世紀(jì)高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目(編號(hào)：zc09121)；浙江醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校教育教學(xué)改革項(xiàng)目(編號(hào)：2012XJJG10)

仇 容 wopu1998@hotmail.com

G642.0

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1672-0024(2013)03-0007-04

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