屈清榮，郭亞男，喬晨暉，石偉玲，凡中霞

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管外科）

依從性指患者的行為與醫(yī)囑及醫(yī)護(hù)人員的健康教育和行為指導(dǎo)的一致性程度，是影響華法林抗凝治療效果的重要因素［1］。心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者均需終身口服華法林進(jìn)行抗凝治療，但華法林安全治療范圍較窄，因抗凝不足導(dǎo)致的血栓栓塞和抗凝過度所致的出血是影響患者生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者死亡的主要原因，占心臟瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的75%［2］?；颊唔毝ㄆ诓裳獧z測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international standard ratio，INR），根據(jù)測得的INR值來調(diào)整華法林的劑量。良好的抗凝治療依從性對于發(fā)揮華法林的抗凝作用和減少甚至避免抗凝相關(guān)并發(fā)癥具有決定性的作用。目前，對于心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝監(jiān)測依從性影響因素的研究多側(cè)重于患者的人口學(xué)特征（如年齡、性別、居住地等）和疾病特 征 方 面［1，3－4］，缺 乏 對 患 者 華 法 林 抗 凝 知 識 及 患者精神心理、社會支持情況等的評估［1，4］。因此，全面分析心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者華法林規(guī)范抗凝監(jiān)測的影響因素具有重要意義。本研究旨在調(diào)查心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者院外早期抗凝監(jiān)測的依從性現(xiàn)狀，并探討其影響因素，為制訂有針對性的健康教育策略以指導(dǎo)患者安全有效的抗凝提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2011年1月1日至12月31日于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科行心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后口服華法林進(jìn)行抗凝治療的患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）成功行機(jī)械瓣膜置換術(shù)，術(shù)后口服華法林進(jìn)行抗凝治療；（2）患者或監(jiān)護(hù)人同意本研究方案，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有抗凝禁忌癥者，包括慢性腎功能衰竭、嚴(yán)重貧血、有出血史及出血傾向、消化性潰瘍、治療后收縮壓＞160mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和／或舒張壓＞100mmHg、嚴(yán)重慢性酒精依賴且轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限值3倍、孕婦及以往華法林治療中有嚴(yán)重出血者等；（2）甲狀腺功能亢進(jìn)患者；（3）精神病患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 患者的隨訪時(shí)間為出院后6個(gè)月，對于能來門診復(fù)診的患者采用面對面問卷調(diào)查，調(diào)查表當(dāng)場收回；對于未能來門診復(fù)診的患者采用電話隨訪的方式進(jìn)行問卷調(diào)查。該項(xiàng)研究符合倫理委員會要求。

1.2.2 研究工具 在參閱相關(guān)文獻(xiàn)［4－6］的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)《機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性問卷》和《華法林抗凝認(rèn)知情況問卷》，并使用Zung焦慮自評量表（self－rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self－rating depression scale，SDS）和社會支持評定量表（social support rating scale，SSRS）。（1）患者一般資料包括人口學(xué)特征、醫(yī)療費(fèi)用支付能力、疾病資料、抗凝相關(guān)并發(fā)癥等18個(gè)條目。（2）自行設(shè)計(jì)《機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療依從性問卷》和《華法林抗凝認(rèn)知情況問卷》，通過3位心血管外科專家和2位護(hù)理專家評價(jià)測得其內(nèi)容效度分別為0.78和0.81，預(yù)調(diào)查結(jié)果表明其Cornbachα系數(shù)分別為0.75和0.74?？埂赌委熞缽男詥柧怼钒ǚ幰缽男?、監(jiān)測依從性和生活方式依從性3個(gè)維度共8個(gè)條目，本研究僅分析抗凝監(jiān)測依從性。監(jiān)測依從性采用4級評分法，1～4分分別表示根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到，其中≥3分表示依從性好，＜3分則表示依從性差?！度A法林抗凝認(rèn)知情況問卷》包括機(jī)械瓣膜植入心臟易形成血栓的機(jī)制、定期監(jiān)測INR及華法林抗凝并發(fā)癥的識別等15個(gè)條目，采用單項(xiàng)選擇的形式，答對1題計(jì)1分，滿分15分，得分越高說明知識掌握越好。（3）心理狀況的測評采用Zung焦慮自評量表和抑郁自評量表，各20個(gè)條目，得分越高說明焦慮、抑郁的程度越重。這兩個(gè)量表使用方便、條目簡單、易操作，且有良好的信效度。（4）社會支持狀況的測評采用肖水源修訂的社會支持評定量表，分主觀支持、客觀支持和支持利用度3個(gè)維度10個(gè)條目，得分越高說明社會支持狀況越好，其Cornbachα系數(shù)為0.94，重測信度為0.92［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，采用Spearman秩相關(guān)和Logistic回歸。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者一般情況 本研究共納入150例患者，其中12例因電話號碼變更且未門診復(fù)查而失訪，失訪率為8.0%；調(diào)查時(shí)共發(fā)放問卷138份，回收有效問卷115份，有效回收率為83.3%。115例患者中二尖瓣置換58例，主動(dòng)脈瓣置換30例，雙瓣置換25例，三尖瓣置換2例；男55例，女60例；年齡20～67，平均（44.39±9.90）歲。其余一般資料見表1。

2.2 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者早期抗凝監(jiān)測依從性現(xiàn)狀 患者抗凝監(jiān)測依從性得分為（2.73±0.84）分，其中依從性好者73例（占63.5%），依從性差者42例（占36.5%），具體得分情況見表2。

2.3 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者早期抗凝監(jiān)測依從性的單因素分析 從表3可見：心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝監(jiān)測依從性與文化程度、就業(yè)狀況、抗凝認(rèn)知得分、主觀支持、客觀支持、對支持的利用度呈正相關(guān)，與現(xiàn)居住地、抗凝相關(guān)并發(fā)癥、SDS評分呈負(fù)相關(guān)，與SAS評分無相關(guān)性。

表1 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者一般資料

表2 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者早期抗凝監(jiān)測依從性現(xiàn)狀（N＝115）

表3 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后早期患者抗凝監(jiān)測依從性的單因素分析

2.4 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者早期抗凝監(jiān)測依從性的多因素分析 以抗凝監(jiān)測依從性為因變量，以表3中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，進(jìn)入和剔除回歸方程的α分別設(shè)為0.05和0.10，結(jié)果顯示：文化程度、就業(yè)狀況、抗凝認(rèn)知得分和客觀支持是心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者早期監(jiān)測依從性的顯著預(yù)測因子（見表4）。

表4 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者早期抗凝監(jiān)測依從性的多因素分析

3 討論

3.1 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者早期抗凝監(jiān)測依從性現(xiàn)狀 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者院外早期抗凝監(jiān)測依從性是指患者出院后6個(gè)月內(nèi)抗凝監(jiān)測行為與醫(yī)囑的一致性程度?；颊叨ㄆ诒O(jiān)測INR的遵從程度，直接關(guān)系到華法林劑量的調(diào)整，并且影響到患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后。本次調(diào)查顯示，機(jī)械瓣膜置換術(shù)后早期抗凝監(jiān)測依從性好的患者所占比例為63.5%，與以往文獻(xiàn)［8－9］報(bào)道基本一致，提示機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者院外早期抗凝監(jiān)測的依從性有待提高。

3.2 機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者早期抗凝監(jiān)測依從性的影響因素

3.2.1 患者人口學(xué)特征的影響 回歸分析結(jié)果顯示，患者的文化程度和就業(yè)情況是監(jiān)測依從性的顯著相關(guān)因素?；颊呶幕潭仍礁?，監(jiān)測依從性越好，這可能與文化程度相對較高的患者能夠主動(dòng)學(xué)習(xí)、了解和咨詢疾病相關(guān)知識，通過書籍、網(wǎng)絡(luò)等多種途徑了解抗凝知識有關(guān)。出院后積極參加工作的患者抗凝監(jiān)測依從性較差，無業(yè)和離退休的患者依從性相對較好，與以往文獻(xiàn)［10］結(jié)果一致，并且這一結(jié)果在其他疾病研究中也有體現(xiàn)［11］。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)著重對文化程度較低和出院后需正常工作的患者進(jìn)行抗凝相關(guān)知識的指導(dǎo)，加強(qiáng)出院后隨訪。

3.2.2 患者華法林抗凝認(rèn)知的影響 回歸分析結(jié)果顯示，患者對華法林抗凝認(rèn)知的情況與監(jiān)測依從性呈顯著正相關(guān)，與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)［12－13］較為一致。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者的健康教育和指導(dǎo)，重視抗凝認(rèn)知狀況的提高對抗凝監(jiān)測依從性的促進(jìn)作用。護(hù)理人員可采用多媒體進(jìn)行抗凝知識的講座、向患者發(fā)放瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝監(jiān)測相關(guān)健康指導(dǎo)手冊、幫助患者通過定制鬧鐘來提示抗凝監(jiān)測等［14］；此外，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)病友間抗凝相關(guān)知識的交流，加強(qiáng)患者間的信息共享，以推廣良好的監(jiān)測依從性經(jīng)驗(yàn)，激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性。

3.2.3 患者焦慮、抑郁狀況的影響 單因素相關(guān)分析顯示，患者的監(jiān)測依從性得分與抑郁得分呈負(fù)相關(guān)，與焦慮得分無相關(guān)性，提示改善患者的抑郁狀況可能是提高患者抗凝監(jiān)測依從性的措施之一。但多因素分析顯示，患者的焦慮、抑郁狀況不是抗凝監(jiān)測依從性的顯著預(yù)測因子，與以往文獻(xiàn)［9］的研究結(jié)果不同，這可能與患者的來源和年齡范圍不同有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

3.2.4 社會支持狀況的影響 單因素相關(guān)分析顯示，患者的監(jiān)測依從性得分與主觀支持、客觀支持和對支持的利用度呈正相關(guān)，而多因素分析提示患者的客觀支持狀況是抗凝監(jiān)測依從性的顯著預(yù)測因子。提示給患者提供物質(zhì)上的直接援助和社會網(wǎng)絡(luò)、家庭、同事的支持，有利于患者養(yǎng)成良好的抗凝監(jiān)測習(xí)慣［15］。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者建立起合作性醫(yī)患關(guān)系，并讓家屬參與到患者自我照護(hù)的實(shí)踐中來，通過家屬的監(jiān)督和幫助提高患者的監(jiān)測依從性；此外，也呼吁社會給予慢性病患者更多的政策支持，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，給患者提供方便的就醫(yī)環(huán)境。

3.3 本研究的局限性 本項(xiàng)調(diào)查采用的是患者自評，主觀性較強(qiáng)，結(jié)果可能有一定的偏差；另外由于時(shí)間限制，本研究僅對患者術(shù)后早期的抗凝監(jiān)測依從性及其相關(guān)因素進(jìn)行分析，且樣本量有限，患者出院后中、遠(yuǎn)期抗凝監(jiān)測依從性的大樣本調(diào)查有待進(jìn)一步完善。

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