周玲，楊桃，李思，付樂(lè)章，楊鼎君

（都江堰市醫(yī)療中心 護(hù)理部，四川 都江堰 611830）

在危重患者的搶救措施中，呼吸道開放技術(shù)占有舉足輕重的地位，迅速有效地開放呼吸道以維持患者有效的呼吸功能，可以為危重患者搶救贏得寶貴時(shí)間。為尋求一種安全、有效的呼吸道開放方法，我們對(duì)200例院前急救患者分別實(shí)施了喉罩置管及氣管插管，比較兩種方法的通氣效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 以2008年8月至2011年12在院前急救中需要進(jìn)行氣管插管的200例危重患者為研究對(duì)象，均為嚴(yán)重缺氧呼吸衰竭或心跳呼吸停止者，需行輔助呼吸治療。其中男106例，女94例，年齡28～82歲；急性心肌梗死12例，腦血管意外32例，重度顱腦損傷44例，多發(fā)傷22例，呼吸衰竭16例，溺水8例，昏迷（原因不明）26例，急性藥物中毒16例，CO中毒3例，電擊傷8例，猝死34例，其他8例。無(wú)慢性疾病終末期、心跳停止時(shí)間明確＞10min及家屬放棄搶救者。將200例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為喉罩置管組96例和氣管插管組104例。兩組患者均無(wú)口咽部疾病和解剖畸形，性別、年齡及心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 置管方法 所有患者置管前常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸痰、給氧，插管對(duì)抗嚴(yán)重的患者靜脈給予馬來(lái)酸咪達(dá)唑侖0.05mg／kg、丙泊酚1.5～2.0mg／kg，插管前向患者家屬解釋病情的危重性及建立人工呼吸道的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性，取得家屬同意。

研究組采用盲插置入喉罩：排出通氣罩內(nèi)空氣，在其背部及頂尖部涂潤(rùn)滑劑，左手使患者頭頸部輕微后仰，在上下第一前磨牙之間置牙墊，右手握筆式手持喉罩的通氣管從口腔插入，喉罩通氣開口向前，左手示指輔助喉罩沿硬、軟腭向后順序進(jìn)入，直到感覺(jué)有阻力不能繼續(xù)進(jìn)入為止，將通氣罩充氣，妥善固定。喉罩型號(hào)選擇：4號(hào)喉罩用于成年男性，3號(hào)喉罩用于成年女性及兒童。

對(duì)照組采取用咽喉鏡經(jīng)口明視下氣管插管，患者仰臥，口、咽、喉在一條直線上，開啟口腔，右手持喉鏡沿右口角置入口腔，喉鏡片移至正中位，沿舌背推進(jìn)喉鏡片使其尖端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，上提喉鏡挑起會(huì)厭暴露聲門，以握筆式手持氣管導(dǎo)管，開口向前輕柔插入氣管導(dǎo)管過(guò)聲門進(jìn)入氣管，將氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣，將牙墊置于上下齒之間，退出喉鏡，妥善固定。導(dǎo)管型號(hào)選擇：7～8號(hào)用于成年男性，6～7號(hào)用于成年女性。置管成功后呼吸機(jī)正壓通氣，潮氣量8ml／kg，呼吸頻率10～12次／min。

1.3 觀察指標(biāo) 包括置管成功率、成功置管時(shí)間、置管時(shí)及置管后3min心率及SpO2、插管對(duì)抗情況。置管成功標(biāo)準(zhǔn)：置入喉罩或氣管導(dǎo)管后行呼吸球囊予以人工呼吸，胸部起伏良好，雙肺呼吸音對(duì)稱，頸前部聽(tīng)診無(wú)漏氣音；置管成功時(shí)間的確定以置管準(zhǔn)備至固定導(dǎo)管結(jié)束為準(zhǔn)；插管對(duì)抗以置管時(shí)有無(wú)嗆咳、躁動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，分別采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種置管方法的時(shí)間及對(duì)患者心率、SpO2的影響 從見(jiàn)表1可見(jiàn)，喉罩置管法的置管時(shí)間短于氣管插管法，且對(duì)患者心率的影響較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩種置管方法的時(shí)間及對(duì)患者心率、SpO2的影響（）

表1 兩種置管方法的時(shí)間及對(duì)患者心率、SpO2的影響（）

組別 例數(shù) 置管時(shí)間（t／min） 置管時(shí)心率 （t／次·min－1）置管后3minn心率（t／次·min－1）置管后3min SpO2（%）喉罩置管組 96 1.0±0.8 102.36±1.24 92.46±3.46 96.42±1.72氣管插管組 104 3.3±0.5 116.00±1.36 96.14±1.42 96.14±1.02 t 23.784 5.548 10.360 1.633 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩種置管方法成功率及插管對(duì)抗情況的比較從表2可見(jiàn)，喉罩置管法一次置管成功率高于氣管插管法，插管對(duì)抗發(fā)生率低于氣管插管法，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩種置管方法成功率及插管對(duì)抗情況的比較［n（%）］

3 討論

3.1 喉罩的使用能有效加快呼吸道開放速度 喉罩置管是一種高效、便捷的呼吸道開放搶救措施。危重患者搶救中，呼吸支持是搶救成功與否的關(guān)鍵措施之一，尤其是現(xiàn)代心肺復(fù)蘇中保持呼吸道通暢是首要問(wèn)題［1］。心跳驟停10s后，腦內(nèi)氧儲(chǔ)備即耗盡，缺氧4～6min，腦神經(jīng)即發(fā)生不可逆的改變。研究［2］表明，在3min內(nèi)建立通暢和有效的呼吸是心肺復(fù)蘇中最重要的環(huán)節(jié)。為避免腦細(xì)胞死亡，必須在心跳停止后4～6min內(nèi)進(jìn)行有效的心肺復(fù)蘇。本研究中采取的兩種通氣方法雖然都能有效改善通氣，但喉罩置管時(shí)間明顯短于氣管插管，而且一人即可獨(dú)立完成。危重患者的搶救措施常常復(fù)雜多樣，參與搶救的人力資源尤顯寶貴，特別是院前急救一般只有醫(yī)生、護(hù)士，便捷、高效的呼吸道開放措施會(huì)贏得更多的時(shí)間進(jìn)行搶救。

3.2 喉罩置管一次性成功率高 氣管插管技術(shù)要求高，操作難度大，需要一套完整的設(shè)備和專業(yè)人員方可完成，常常在緊急情況下難以達(dá)到快速的目的［3］。院前患者情況難以預(yù)測(cè)，常常會(huì)出現(xiàn)困難氣管插管，同時(shí)院前急救常常是在家里或社會(huì)公眾場(chǎng)所，有親友或公眾在場(chǎng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的正常施救予以高度關(guān)注，若搶救措施不能一次成功極易引起家屬或公眾的不滿，甚至導(dǎo)致糾紛。喉罩置管是采用盲插法將喉罩安置于咽喉部，不需要暴露聲門，方法簡(jiǎn)單快捷，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)短時(shí)培訓(xùn)即可完成，一次置管成功率高于氣管插管法。尤其當(dāng)面臨困難氣管插管時(shí)，喉罩是最主要的呼吸道管理設(shè)備，是一種救命通氣措施，也是最佳選擇［4］。

3.3 喉罩置管對(duì)患者刺激性小 從本組研究得知，患者對(duì)喉罩置管法的對(duì)抗情況明顯輕于氣管插管法。咽喉部和氣管內(nèi)分布有較多的感受器，將喉鏡和導(dǎo)管置入時(shí)，可對(duì)會(huì)厭、聲門和氣管等結(jié)構(gòu)造成摩擦和刺激，導(dǎo)致兒茶酚胺釋放、血壓升高、心跳加速、心肌耗氧增加，特別對(duì)合并高血壓患者更易誘發(fā)或加重心肌缺血，導(dǎo)致心腦血管意外［5］。插管拮抗導(dǎo)致患者細(xì)小血管收縮、血壓升高、心率加快，使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，不利于腦血管意外、重度顱腦損傷的控制性血壓救治目標(biāo)。由于家屬或公眾沒(méi)有醫(yī)學(xué)知識(shí)，不能理解和接受插管拮抗，質(zhì)疑醫(yī)務(wù)人員的搶救技能低下，甚至是搶救措施不恰當(dāng)、不正確，導(dǎo)致不滿甚至糾紛。而喉罩置管法對(duì)患者的刺激性小，加上一次置管成功率高，進(jìn)一步減輕了反復(fù)置管給患者帶來(lái)的痛苦和損傷。

醫(yī)務(wù)人員在院前急救時(shí)由于急救時(shí)間、設(shè)備條件、急救空間、患者本身因素的限制，加之在患者家屬和公眾的注視下施救心理壓力大，缺乏氣管插管一次性成功的自信，為避免不滿、指責(zé)等，導(dǎo)致在現(xiàn)場(chǎng)盡量不進(jìn)行操作，直接進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，這對(duì)于危重癥患者的進(jìn)一步搶救是非常不利的。本研究顯示，喉罩置管與氣管內(nèi)插管相比具有提高一次性成功率、加快呼吸道開放速度、減輕呼吸道刺激、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等優(yōu)點(diǎn)，值得在院前急救中推廣應(yīng)用。

［1］付學(xué)明，蔣思源，左星.喉罩通氣在危重病例搶救中的應(yīng)用［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（1）：43，78.

［2］邵孝珙.現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)·中國(guó)醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997：28.

［3］陳彥青，鄭澍.喉罩通氣道與氣管內(nèi)插管在急救復(fù)蘇中重建有效通氣道的對(duì)比研究［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2001，1（8）：1149－1150.

［4］張英傳.喉罩在臨床中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2011，25（4）：64－66.

［5］鄭孝振，洪道先，龐紅利，等.喉罩及氣管插管對(duì)高血壓全麻患者循環(huán)和呼吸的影響［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（2）：163－165.