李建萍，張玲娟，曹潔，陸小英，錢火紅

（第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200433）

壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或（和）摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷［1］。有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)［2］。有文獻(xiàn)［3］報(bào)道，一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為3%～12%；脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%～85%，且8%與死亡有關(guān)［4］；老年住院患者發(fā)生率為10%～25%［3］。無論是否難免性壓瘡，一旦發(fā)生，則住院時(shí)間延長、病死率增加、心身負(fù)擔(dān)加重，治療成本上升［5－6］。PDCA循環(huán)管理是美國質(zhì)量管理專家戴明提出的護(hù)理質(zhì)量管理基本方法，按照策劃（plan，P）、實(shí)施（do，D）、檢查（check，C）、處理（action，A）的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，每次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序［7］，被廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系［8］。2011年底，我院將預(yù)防壓瘡、提高院外帶入和院內(nèi)發(fā)生壓瘡的治愈好轉(zhuǎn)率作為臨床研究重點(diǎn)，開始以PDCA模式管理壓瘡的監(jiān)控，現(xiàn)將實(shí)踐過程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 由壓瘡管理組成員分階段收集2000－2012年第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院48個(gè)臨床科室所有住院患者壓瘡監(jiān)控單，共1801份。統(tǒng)計(jì)5年壓瘡發(fā)生情況，其中院內(nèi)發(fā)生134例，院外帶入919例。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段（P） （1）調(diào)查現(xiàn)狀，查找原因。根據(jù)2008－2011年全院壓瘡監(jiān)控情況，院內(nèi)難免性壓瘡發(fā)生例數(shù)有逐年下降趨勢(shì)，無非難免性壓瘡的發(fā)生；院內(nèi)發(fā)生壓瘡治愈好轉(zhuǎn)率呈波動(dòng)趨勢(shì)，從2008年58.5%、2009年53.1%到2010年60.9%，但2011年47.6%，呈突然下降趨勢(shì)；院外帶入壓瘡治愈好轉(zhuǎn)率2008年80.3%、2009年82.0%、2010年80.1%、2011年78.7%，從2009年始呈逐年下降趨勢(shì)。分析所得數(shù)據(jù)，院內(nèi)發(fā)生例數(shù)逐年下降可能與收治疾病譜改變有關(guān)外，護(hù)理部從2009年建立的壓瘡三級(jí)監(jiān)控體系功不可沒；院內(nèi)發(fā)生與院外帶入治愈好轉(zhuǎn)率有下降趨勢(shì)，尤其2011年呈明顯下降趨勢(shì)，主要與全院平均住院天數(shù)逐年縮短有關(guān)，從2008年的11.77d降至2009年的10.36d、2010年的9.58d及2011年的8.85d。（2）確定目標(biāo)及措施。針對(duì)目前存在的問題，確定護(hù)理部2012年壓瘡監(jiān)控管理目標(biāo)：降低院內(nèi)壓瘡發(fā)生的例數(shù)；在逐年縮短的住院天數(shù)內(nèi)提高院內(nèi)發(fā)生和院外帶入壓瘡的治愈好轉(zhuǎn)率。

1.2.2 實(shí)施階段（D） 2011年底醫(yī)院成立了以門診傷口護(hù)理中心，以傷口治療師為核心、以疑難傷口治療為依托，輻射全院各病區(qū)的傷口治療，形成具有醫(yī)院特色的傷口管理體系；逐步完善了全院組織構(gòu)架，涉及到每病區(qū)護(hù)士長和病區(qū)推薦的護(hù)理骨干。2012全年完成相關(guān)繼續(xù)教育授課8次（更新了壓瘡的定義及分期，加強(qiáng)了濕性愈合理念在臨床實(shí)踐中的運(yùn)用，并針對(duì)不同分期的壓瘡開展了新型特種傷口敷料使用和傷口負(fù)壓治療的理論培訓(xùn)）、相關(guān)內(nèi)容讀書報(bào)告3次、臨床經(jīng)驗(yàn)分享和案例分析4次、院報(bào)和網(wǎng)站活動(dòng)報(bào)道7次；新加坡中央醫(yī)院學(xué)習(xí)參觀16人；建立了會(huì)診單，完善了專家會(huì)診流程。

1.2.3 檢查階段（C） 統(tǒng)計(jì)分析2012年院內(nèi)壓瘡發(fā)生情況及壓瘡治愈好轉(zhuǎn)率與預(yù)期目標(biāo)的差距。

1.2.4 處理階段（A） 分析未解決或新出現(xiàn)問題并轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較2012年與前四年（2008－2011年）全院院內(nèi)壓瘡發(fā)生的例數(shù)、院內(nèi)發(fā)生和院外帶入壓瘡的治療轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)描述性統(tǒng)計(jì)方法，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2008－2012年院內(nèi)壓瘡發(fā)生的科室分布 見表1。PDCA干預(yù)后1年（2012年）與干預(yù)前4年（2008－2011年）比較，全院院內(nèi)壓瘡發(fā)生例數(shù)有下降趨勢(shì)。

2.2 2008－2012年院外帶入壓瘡的科室分布 見表2。院外帶入壓瘡在2012年有上升趨勢(shì)。

表1 2008－2012年院內(nèi)壓瘡發(fā)生的科室分布（n）

表2 2008－2012年院外帶入壓瘡的科室分布（n）

2.3 2008－2012年院內(nèi)發(fā)生、院外帶入壓瘡治療有效率的比較 見表3。PDCA實(shí)施1年（2012年）后與實(shí)施前（2008－2011年）比較，院內(nèi)發(fā)生壓瘡的治療有效率呈上升趨勢(shì)，但院外帶入壓瘡的治療有效率仍呈下降趨勢(shì)。

表3 2008－2012年院內(nèi)發(fā)生、院外帶入壓瘡治療有效率的比較［n（%）］

3 討論

為充分利用醫(yī)療資源，降低患者住院的總體醫(yī)療費(fèi)用，緩解三級(jí)甲等醫(yī)院看病難、看病貴的問題，縮短平均住院日是有效途徑之一［9］，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院工作的一項(xiàng)重要考核指標(biāo)［10］。面臨住院天數(shù)逐年縮短、壓瘡治愈好轉(zhuǎn)率逐年下降的挑戰(zhàn)，只有不斷優(yōu)化流程、提高工作效率、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，才能最終形成患者和醫(yī)院共贏的局面。2008－2011年院內(nèi)發(fā)生壓瘡，主要集中在胸外、急診、普外、呼吸、消化、中心ICU、老年科等科室，2011年神經(jīng)內(nèi)科呈上升趨勢(shì)；院外帶入壓瘡主要集中在急診、神經(jīng)科、骨科、消化科、皮膚風(fēng)濕科等，2011年老年科呈上升趨勢(shì)。從壓瘡發(fā)生的影響因素來分析，主要集中在高齡、營養(yǎng)不良（晚期腫瘤、慢性消耗性疾?。?、外科大手術(shù)、糖尿病、神經(jīng)功能障礙、大小便失禁等患者；從影響壓瘡傷口愈合的因素來分析，與局部傷口感染、太干燥、結(jié)痂、壞死組織、受壓、摩擦等有關(guān)。

2011年底護(hù)理部成立了以護(hù)理部主任為主任委員的傷口管理委員會(huì)，由1名總護(hù)士長具體負(fù)責(zé)全院的傷口管理，并將以前從肛腸外科、門診換藥室等科室抽派的護(hù)士長、已獲得國際傷口造口治療師專業(yè)認(rèn)證的護(hù)士骨干作為院傷口護(hù)理專家；建立疑難傷口護(hù)理會(huì)診機(jī)制，科室遇到棘手的復(fù)雜傷口問題，可以邀請(qǐng)傷口護(hù)理專家會(huì)診，共同制定科學(xué)合理的護(hù)理方案；加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)患者管理的考核力度，對(duì)于院內(nèi)發(fā)生壓瘡隱瞞不報(bào)或壓瘡評(píng)估和預(yù)防措施（如減壓裝置應(yīng)用、潮濕的管理、翻身等）不當(dāng)納入扣分標(biāo)準(zhǔn)，走出了“難免壓瘡可以免責(zé)”的誤區(qū)。2012年初建立了傷口護(hù)理組信息平臺(tái)，全院護(hù)士長和病區(qū)推薦的護(hù)理骨干可共同分享國內(nèi)外研究的最新成果、專項(xiàng)技術(shù)指南和規(guī)范。通過2012全年完成的繼續(xù)教育課程，更新了壓瘡分期、濕性愈合的理念，提高了識(shí)別處于壓瘡危險(xiǎn)因素的能力、壓瘡預(yù)防的策略、壓瘡傷口的評(píng)估和影響壓瘡愈合因素等知識(shí)的掌握，加強(qiáng)了對(duì)患者和家屬的教育。各個(gè)臨床科室根據(jù)傷口管理中心制定的改進(jìn)措施，督促科室護(hù)理人員積極執(zhí)行三級(jí)上報(bào)監(jiān)控體系；護(hù)士長和傷口骨干組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)，將案例分析和經(jīng)驗(yàn)分享所獲得的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)融入到臨床壓瘡護(hù)理管理中，對(duì)傷口的評(píng)估、清洗、清創(chuàng)、敷料的選擇和使用等有了改進(jìn)與更新。

2012年全院院內(nèi)壓瘡發(fā)生有下降趨勢(shì)，無非難免性壓瘡發(fā)生；院內(nèi)壓瘡治愈好轉(zhuǎn)率為64.7%，達(dá)到近5年來的最高水平；院外帶入壓瘡治愈好轉(zhuǎn)率為70.2%，仍呈逐年下降趨勢(shì)。分析院外帶入壓瘡治愈好轉(zhuǎn)率仍不能提高的問題，原因一可能與護(hù)士長、瘡口護(hù)理骨干對(duì)院外帶入壓瘡重視度不夠；其次，院外帶入壓瘡患者基礎(chǔ)疾病多，壓瘡傷口復(fù)雜。院內(nèi)發(fā)生壓瘡主要集中在胸外科，占全院的59%。分析原因，可能與使用較多的鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物相關(guān)，但術(shù)后的半臥位或坐位造成壓力、剪切力比其他體位危險(xiǎn)性更高。2013年1月開始，院傷口管理中心在理論培訓(xùn)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)技能培訓(xùn)，安排護(hù)士長和傷口骨干到門診傷口管理中心輪轉(zhuǎn)5次，每次輪轉(zhuǎn)后上交理論作業(yè)，輪轉(zhuǎn)結(jié)束后參加傷口評(píng)估處理、讀書報(bào)告、案例分析的考核，從而規(guī)范Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡處理、掌握封閉負(fù)壓引流和負(fù)壓輔助閉合傷口等技術(shù)、提高復(fù)雜傷口和疑難傷口的處理能力；其次，在全院管理網(wǎng)上更新了壓瘡管理指導(dǎo)手冊(cè)，持續(xù)提高壓瘡管理知識(shí)，糾正認(rèn)識(shí)誤區(qū)；另外關(guān)注到了胸外科患者正確選擇和使用減壓床或減壓墊來改變壓瘡的受力面，關(guān)注到了壓瘡發(fā)生和愈合的影響因素，加強(qiáng)了營養(yǎng)、心理干預(yù)等；并在循證護(hù)理研究基礎(chǔ)上不斷完善醫(yī)院的壓瘡預(yù)防指南，不斷完善教育程序，規(guī)范行為，使壓瘡處理日趨專業(yè)化、科學(xué)化和規(guī)范化。

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