向志雄， 羅玉翔， 王宇飛

(湖北省天門市第一人民醫(yī)院麻醉科， 湖北 天門 431700)

已往老年患者下肢手術(shù)，我們通常采用腰麻或者腰－硬聯(lián)合椎管內(nèi)穿刺麻醉進行手術(shù)［1］。隨著神經(jīng)刺激器在臨床中的應(yīng)用，腰叢及坐骨神經(jīng)阻滯可以更加精確定位［2］。本試驗通過比較神經(jīng)刺激器指導(dǎo)下腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯和腰－硬聯(lián)合穿刺用于老年患者下肢手術(shù)麻醉，擬研究神經(jīng)刺激器指導(dǎo)下腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯用于老年患者下肢手術(shù)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料:經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，患者知情同意，選取2012年3月至2013年3月，我院年齡在60－80歲擇期行下肢手術(shù)患者56例，其中包括:髕骨手術(shù)28例，股骨及脛腓骨手術(shù)22例，踝關(guān)節(jié)手術(shù)6例，性別不限，體重45－75kg，ASAⅡ級或Ⅲ級，無麻醉穿刺禁忌癥。

1.2 治療方法:麻醉前30min常規(guī)肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥鈉100mg，入手術(shù)室后建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格氏液10ml/kg，常規(guī)監(jiān)測 ECG、BP、HR 和 SPO2，隨機將患者分成兩組，每組28例，一組為試驗組(E組)，E組在神經(jīng)刺激器指導(dǎo)下行腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯?；颊呷?cè)臥位，患肢向上，屈膝收腹，皮膚常規(guī)消毒鋪巾，神經(jīng)刺激器的正極通過電極片與患者大腿皮膚相連，負(fù)極與穿刺針連接。腰叢:取第4腰椎棘突沿后正中線向尾側(cè)量出2橫指，再從此點向術(shù)側(cè)旁開5cm為穿刺點;坐骨神經(jīng):將骶髂關(guān)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子及骶裂孔三點做標(biāo)記，在前兩者連線中點作垂線，與后兩者連線交點作為穿刺點［3，4］。神經(jīng)刺激器初始電流設(shè)為1.0mA和2Hz，穿刺針緩慢進針，分別誘發(fā)腰叢所支配的股四頭肌收縮及坐骨神經(jīng)所支配的足背與腓腸肌收縮運動，出現(xiàn)相應(yīng)的收縮和運動后，將電流量減至0.3±0.05mA，若收縮和運動仍存在，則分別給予0.5%羅哌卡因。腰叢先給予2%利多卡因5mL試驗量確認(rèn)無脊麻反應(yīng)后，再給予阻滯量為25－30mL，坐骨神經(jīng)阻滯量為20－25mL;另一組為對照組(F組)，F(xiàn)組行L3－4腰－硬聯(lián)合穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔給予重比重布比卡因3mL(0.75%布比卡因1－1.5mL+10%葡萄糖)，硬膜外腔向頭側(cè)置管，間斷予以0.375%羅哌卡因維持麻醉。

1.3 比較方法:記錄兩組患者麻醉前(Ta)，麻醉后即刻(T0)，麻醉后10min(T10)，麻醉后30min(T30)及手術(shù)結(jié)束時(TS)的SBP、DBP和HR;術(shù)畢時測定麻醉效果:手術(shù)時完全無疼痛，不需要任何輔助藥為優(yōu);手術(shù)時無疼痛，但血壓有波動，需要用血管活性藥為良;手術(shù)時有輕微疼痛，輔用普通鎮(zhèn)痛藥可以完成手術(shù)為一般;手術(shù)時劇烈疼痛，需要更改麻醉方式為差。計算優(yōu)等率(優(yōu)例/總例數(shù)×100%)，優(yōu)良率(優(yōu)例+良例)/總例數(shù)×100%，比較優(yōu)等率和優(yōu)良率;統(tǒng)計術(shù)后回訪麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:統(tǒng)計學(xué)處理，采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間組內(nèi)比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均由同一名有經(jīng)驗麻醉醫(yī)師操作完成，一般資料各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(P＞0.05)

2.1 兩組患者各時點的SBP、DBP及HR記錄，見表1。比較可知，F(xiàn)組 SBP、DBP在T0時點較 E 組下降顯著，T10、T30、TS時點也低于E組各相應(yīng)時點，F(xiàn)組SBP、DBP及HR波動幅度要大于E 組(P ＜0.05)。

表1 兩組患者不同時點SBP、DBP及HR的變化(±s)

表1 兩組患者不同時點SBP、DBP及HR的變化(±s)

指標(biāo) 組別 例數(shù) Ta T0 T10 T30 TS 26.79 ±14.35 127.44 ±11.47 F 組 28 127.38 ±16.79 102.14 ±11.35 108.74 ±13.44 113.74 ±11.47 118.46 ±13.45 DBP(mmHg)E 組 28 76.71 ±10.25 74.36 ±11.75 74.36 ±11.75 74.38 ±13.45 75.21 ±12.45 F 組 28 77.83 ±12.15 64.34 ±13.45 66.38 ±14.75 68.47 ±13.36 74.48 ±11.30 HR(次/min)E 組 28 78.12 ±13.54 79.35 ±16.00 77.38 ±12.47 78.45 ±14.45 77.38 ±12.36 F 組 28 79.33 ±11.27 83.45 ±12.38 81.36 ±13.25 80.4 SBP(mmHg)E 組 28 128.99 ±17.80 126.38 ±14.15 124.66 ±13.75 1 5 ±9.75 80.75 ±11.45

2.2 兩組麻醉效果評價，見表2，E組優(yōu)等率高于F組，但優(yōu)良率低于F組(p＜0.05)，兩組均未出現(xiàn)差等病例。

表2 兩組麻醉效果評價比較n(%)(n=28)

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率n(%)(n=28)

2.3 術(shù)后回訪不良反應(yīng)發(fā)生情況，見表3。F組尿潴留、頭痛不良反應(yīng)發(fā)生率高于E組(P＜0.05)，兩組均有2例出現(xiàn)穿刺部位壓痛。

3 討論

腰－硬聯(lián)合穿刺麻醉因為起效迅速，時間可控性好，麻醉阻滯完善，在臨床麻醉中被廣泛使用［5］。但腰－硬聯(lián)合穿刺麻醉也存在腰麻上界阻滯平面不易控制，麻醉后血管擴張，血流動力學(xué)變化大，且并發(fā)癥較常見等缺點，給老年患者特別是一些高齡患者手術(shù)麻醉時風(fēng)險加大［6，7］，一些老年患者脊柱大多存在增生，彎曲變形，且患者多為下肢骨折手術(shù)，患者體位不易配合，實施椎管內(nèi)穿刺操作存在困難，老年患者又常合并一些心肺疾病，對血流動力學(xué)改變代嘗能力差，麻醉風(fēng)險加大［8］。

支配下肢的神經(jīng)主要來自腰叢和骶叢，腰叢由T12、L1－4前支構(gòu)成，骶叢由L4－5骶神經(jīng)和尾神經(jīng)前支組成，骶叢主要移行為坐骨神經(jīng)。因骶叢阻滯位置較深，并發(fā)癥多，故臨床主要施行坐骨神經(jīng)阻滯。研究表明腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯能夠完成大部分單側(cè)下肢手術(shù)。

本試驗使用神經(jīng)刺激器定位，與傳統(tǒng)外周神經(jīng)阻滯定位多依賴與病人的配合，尋找針刺異感不同，神經(jīng)刺激器使腰叢和坐骨神經(jīng)阻滯更加精準(zhǔn)，大大提高了阻滯成功率。本研究表明，試驗組(E組)在血流動力學(xué)上更趨于平穩(wěn)，避免了血壓巨大波動，降低了麻醉風(fēng)險。同樣，E組和F組都能滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛要求，在優(yōu)等率上E組高于F組，表明神經(jīng)刺激器指導(dǎo)下腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯能滿足老年患者下肢手術(shù)的麻醉要求，阻滯完善，麻醉效果好。E組較F組有更少的不良發(fā)生率，因此，神經(jīng)刺激器指導(dǎo)下腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯用于老年患者下肢手術(shù)麻醉是安全有效的，適合于特別是高齡患者的下肢手術(shù)麻醉。

［1］莊心良，曾因民，陳伯鑾，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.1063 －1068，1083 －1094，1444 －1455.

［2］姚長智，張偉，范貴敏，等.下肢手術(shù)病人左旋布比卡因與羅哌卡因腰叢－坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的效果［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2005，(10):778－779.

［3］王靜捷，姚勇，唐帥，等.糖尿病患者周圍神經(jīng)松解時腰叢－坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的效果［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2007，(4):313－315.

［4］徐仲煌，黃宇光，潘華，等.羅比卡因用于腰叢－坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2002，(5):235 －238.

［5］鐘信明，穆恒明，劉開敏，等.腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉在老年患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，(22):71 －72.

［6］Matinian NV，Sahanow AI.Combined spinal epidural anesthesia during endoprosthetic surgeries for bone tumom in old － age children［J］.Anesteziol Reanimatol，2005，29(1):17 －19.

［7］Tim A，Ergin A，KurT E，et al.Comparison of sciatic psoas compartment black and sciatic femoral 3－in－1 block for knee arthroscopy［J］.Clin Anesth，2007，19(8):591 －595.

［8］楊勇，崔健中，王偉，等.鹽酸羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在老年前列腺電切術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10(2):213 －214.