楊山虹，劉 琪，梁培松，彭祖旺，胡文波，盧蘭芬，孫各琴（中山大學(xué)附屬中山市人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，廣東中山 528400）

陰溝腸桿菌是醫(yī)院感染的主要條件致病菌。近年來，由于免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用、侵入性治療以及不合理使用抗菌藥物等原因，使陰溝腸桿菌所致的臨床感染不斷增加，陰溝腸桿菌耐藥特征復(fù)雜，不僅對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，而且易產(chǎn)生獲得性耐藥及藥物耐受等［1］，給臨床治療帶來很大麻煩。本實(shí)驗(yàn)對(duì)廣東省中山市人民醫(yī)院2007年1月至2010年12月臨床送檢標(biāo)本中分離的196株陰溝腸桿菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，觀察分離菌對(duì)13種抗菌藥物的敏感性。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 廣東省中山市人民醫(yī)院2007年1月至2010年12月臨床送檢的血液、尿液及其他標(biāo)本，剔除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株，共分離出196株陰溝腸桿菌。所有菌株均按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行分離、培養(yǎng)和初步鑒定。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC29213標(biāo)準(zhǔn)菌株購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心［2－4］。

1.2 細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性檢測 采用法國生物梅里埃公司VITEK2系統(tǒng)進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)，并用標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行質(zhì)控，按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》對(duì)標(biāo)本進(jìn)行陰溝腸桿菌的分離、培養(yǎng)和初步鑒定。操作方法及結(jié)果判斷參考臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2008年標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用WHONET5.3軟件和Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 196株陰溝腸桿菌來源構(gòu)成 196株陰溝腸桿菌來源分布見表1。其中傷口分泌物占27%，尿液占9%，痰、血液分別占40%和11%，膽汁占3%，排泄物占1%，其他標(biāo)本占9%。

2.2 陰溝腸桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感性 陰溝腸桿菌對(duì)13種抗菌藥物的敏感率及藥物的最低抑菌濃度（MIC）見表2。其中陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南的敏感率為96.9%，對(duì)哌拉西林／他唑巴坦、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、妥布霉素的敏感率為60%～80%，對(duì)頭孢他啶、氨曲南、頭孢曲松、哌拉西林的敏感率為40%～60%，對(duì)氨芐西林／舒巴坦的敏感率為14.3%，對(duì)氨芐西林和頭孢唑啉的敏感率僅為3.6%和1.5%。

表1 196株陰溝腸桿菌來源及菌株分布構(gòu)成比

2.3 不同標(biāo)本分離的腸球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性比較 見表3。尿液分離的陰溝腸桿菌對(duì)氨芐西林／舒巴坦、頭孢唑啉的敏感性高于血液分離菌，尿液分離的陰溝腸桿菌對(duì)氨芐西林、頭孢他啶、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、左氧氟沙星、氨曲南、哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦、妥布霉素的敏感性低于血液分離菌。

表2 陰溝腸桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感率及MIC（μg／mL）

表3 陰溝腸桿菌對(duì)抗菌藥物在不同的標(biāo)本中敏感率及MIC（μg／mL）

3 討 論

陰溝腸桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌之一，在革蘭陰性菌所致的感染中居前7位?？梢鹉蚵犯腥尽⒑粑栏腥炯皵⊙Y等。本研究196株陰溝腸桿菌中，痰液標(biāo)本分離得到菌株最多（40%），尿液分離得到陰溝腸桿菌數(shù)占9%、傷口分泌物占27%、血液占11%；與文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)有所不同［1］。可能與醫(yī)院的科室結(jié)構(gòu)、床位配置、疾病譜構(gòu)成、標(biāo)本來源不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，分離所得的196株陰溝腸桿菌對(duì)13種抗菌藥物耐藥性高，大部分藥物的耐藥性高于50%。但亞胺培南的敏感率仍為95%以上，這與其他文獻(xiàn)的報(bào)道相一致［5］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，由于近年來廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，臨床不合理、大劑量使用造成的藥物選擇性壓力，使陰溝腸桿菌的耐藥率逐年上升，耐藥譜不斷變遷并存在多重耐藥現(xiàn)象。

陰溝腸桿菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，包括β－內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生、氨基糖苷類修飾酶的產(chǎn)生、藥物作用靶位的改變、外膜通透性下降［6］、質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥機(jī)制、整合子造成的多重耐藥機(jī)制。最主要機(jī)制是β－內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生［7］，陰溝腸桿菌是最常見的產(chǎn)誘導(dǎo)型AmpCβ－內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌，通常情況下，陰溝腸桿菌只產(chǎn)生低水平染色體介導(dǎo)的AmpC酶，這類酶在菌體中常處于抑制狀態(tài)，但當(dāng)它接觸到亞抑制濃度的β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物時(shí)，即3代頭孢菌素作用3～5d后，在Ampd的調(diào)節(jié)下，AmpC變?yōu)榉€(wěn)定的去阻遏狀態(tài)，使細(xì)菌持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶，水解包括第3代頭孢菌素在內(nèi)的多種抗菌藥物，從而導(dǎo)致臨床治療的失敗。

近年文獻(xiàn)報(bào)道，出現(xiàn)碳青霉烯類耐藥菌株［8］，已有研究表明與高產(chǎn)AmpC酶及外膜孔蛋白丟失有關(guān)。碳青霉烯類對(duì)β－內(nèi)酰胺酶十分穩(wěn)定，盡管有誘導(dǎo)頭孢菌素酶產(chǎn)生的可能，碳青霉烯類強(qiáng)大的抗菌作用在病原菌產(chǎn)生誘導(dǎo)前已經(jīng)將其殺死，所以仍是目前最有效的藥物。亞胺培南是目前敏感率最高的抗菌藥物，但是同時(shí)具有很強(qiáng)的酶誘導(dǎo)作用，又容易引起二重感染，所以需要謹(jǐn)慎使用以避免誘導(dǎo)或篩選出耐藥菌株，并造成菌株的播散，目前不推薦作為首選藥使用，僅在治療廣泛耐藥的重癥感染患者時(shí)才作為首選。臨床首選喹諾酮類及氨基糖苷類抗菌藥物，近年來這兩類抗菌藥物的敏感率有所提高，也有報(bào)道支持阿米卡星和環(huán)丙沙星作為臨床治療陰溝腸桿菌感染的首選藥物。

各種廣譜抗菌藥物在臨床的廣泛使用甚至濫用，造成各種耐藥基因的快速傳播，導(dǎo)致陰溝腸桿菌多重耐藥日益嚴(yán)重，使臨床治療面臨巨大的挑戰(zhàn)。所以必須合理應(yīng)用抗菌藥物，加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管理。

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