于 川，申 斌，徐寅平

(北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京101200)

腦梗死是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局限性腦組織的缺血、缺氧性壞死，是急性腦血管病最常見者，約占全部腦卒中的75%［1］。腦梗死的致殘率較高，多數(shù)患者留有不同程度的神經(jīng)功能缺損。本病歸屬于中醫(yī)中風(fēng)病范疇，針刺是目前治療腦梗死的常用中醫(yī)方法，因其療效確切，近年來得到國際康復(fù)學(xué)界的認(rèn)可，針刺治療腦梗死的研究很多，選穴及針刺方法各異，療效也有差異。筆者采用頭針長留針配合張力平衡針法治療31例腦梗死恢復(fù)期患者，以神經(jīng)功能缺損程度評分、日常生活活動(dòng)能力評分、肌張力評級為指標(biāo)，觀察該法改善腦梗死后神經(jīng)功能缺損的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

62例腦梗死恢復(fù)期患者均為2011年8月～2012年10月在我院針灸一、針灸二病區(qū)住院患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為頭針長留針配合張力平衡針組(觀察組)和常規(guī)針刺組(對照組)，各31例。兩組患者在性別、年齡、病程方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(ˉx±s)

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］

①急性起病;②局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上;④腦CT或MRI排除腦出血和其他病變;⑤腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;②年齡30～75歲之間;③病程2周至6個(gè)月。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;②合并消化道出血、心梗、心衰、房顫、支氣管肺炎持續(xù)1周以上、肺水腫、腎功能不全、糖尿病等其它臟器疾病而影響恢復(fù)者;③年齡＜30歲或＞75歲者;④意識(shí)不清，不能表達(dá)主觀不適癥狀者;⑤病程＜2周或＞6個(gè)月者;⑥孕婦及哺乳期婦女。

2 治療方法

2．1 針刺方法

觀察組參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司編寫的相關(guān)腦梗死恢復(fù)期診療方案［2］執(zhí)行，張力平衡針刺法:首先針刺第1組穴:患側(cè)上肢屈肌側(cè)極泉、尺澤、大陵，下肢伸肌側(cè)血海、梁丘、照海，常規(guī)消毒后，采用0．25 mm×40 mm毫針，快速進(jìn)針，行柔和均勻的捻轉(zhuǎn)手法，以不出現(xiàn)肌肉抽動(dòng)為度，出針輕慢;然后針刺第2組穴:患側(cè)上肢伸肌側(cè)肩髃、天井、陽池，下肢屈肌側(cè)髀關(guān)、曲泉、解溪、申脈，常規(guī)消毒后，采用0．25 mm×40 mm毫針，快速進(jìn)針，行較強(qiáng)的提插捻轉(zhuǎn)手法，以出現(xiàn)較強(qiáng)針感為度。共留針30 min。頭針操作:取偏癱肢對側(cè)頭部運(yùn)動(dòng)區(qū)，根據(jù)患者病情加減感覺區(qū)、語言區(qū)，常規(guī)消毒，采用0．25 mm×40 mm毫針，針與頭皮呈 15°～30°，將針快速刺入頭皮下，當(dāng)針到達(dá)帽狀腱膜下層時(shí)，感到指下阻力減小，然后使針與頭皮平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，達(dá)到針刺該穴的應(yīng)有深度后，以180～200次/min的頻率快速捻轉(zhuǎn)1～2 min，留針6 h。

對照組亦參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司編寫的相關(guān)腦梗死恢復(fù)期診療方案［2］執(zhí)行，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴:肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、陽陵泉、伏兔、足三里、解溪、昆侖，常規(guī)消毒后，采用0．25 mm×40 mm毫針，平補(bǔ)平瀉法。肝陽暴亢型，針刺加太沖、太溪，捻轉(zhuǎn)瀉法;風(fēng)痰阻絡(luò)型，針刺加豐隆、合谷，提插瀉法;痰熱腑實(shí)型，針刺加行間、豐隆，捻轉(zhuǎn)瀉法;氣虛血瘀型，針刺加氣海、血海，氣海施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，血海施提插瀉法;陰虛風(fēng)動(dòng)型，針刺加太溪、風(fēng)池，提插補(bǔ)法。留針30 min。

2．2 針具

中研太和牌一次性針灸針，規(guī)格為0．25 mm×40 mm(北京中研太和醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))。

2．3 治療時(shí)間

兩組均每天治療1次，連續(xù)3次后休息1天，共治療21次。

3 療效觀察

3．1 觀察指標(biāo)

臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)采用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)［3］，對腦梗死患者所存留的或新出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損進(jìn)行識(shí)別和評定，最高45分，最低0分，分值越高，病損越重。日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)采用 Barthel指數(shù)(BI)評分法［4］，用來測定腦梗死患者殘疾程度或日常生活依賴性，總分為100分，得分越高獨(dú)立性越強(qiáng)、依賴性越小。60分以上者，生活基本自理;60～40分者，生活需要幫助;40～20分者，生活依賴明顯;20分以下者，生活完全依賴。肌張力分級評定參照Ashworth分級［5］制定，0級:無肌張力增強(qiáng);I級:肌張力輕度增加，局部屈曲;Ⅱ級:肌張力增加明顯，但局部尚易屈;Ⅲ級:肌張力重度增加，被動(dòng)活動(dòng)困難;Ⅳ級:肢體屈伸受限，呈屈曲或伸直的強(qiáng)直狀態(tài)。

3．2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，同組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)采用配對t檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組療效比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3．3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效評定的依據(jù)是神經(jīng)功能缺損積分值的減少(功能改善)［3］?；救?功能缺損評分減少91% ～100%，病殘程度為0級;顯著進(jìn)步:功能缺損評分減少46% ～90%，病殘程度為1～3級;進(jìn)步:功能缺損評分減少18% ～45%;無變化:功能缺損評分減少17%以下;惡化:功能缺損評分增多18%以上。

3．4 結(jié)果

兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分的比較，見表2。兩組治療前比較，P＞0．05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;兩組治療前后差值比較，P＜0．01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明觀察組在改善神經(jīng)功能缺損程度方面優(yōu)于對照組。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分的比較(ˉ±s，單位:分)

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分的比較(ˉ±s，單位:分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值 治療前后相比t P觀察組 31 29．10 ±0．79 20．33 ±0．80 7．97 ±0．20 28．5 ＜0．01對照組 31 28．76 ±0．81 23．26 ±0．79 5．56 ±0．21 24．4 ＜0．01

兩組治療前后神經(jīng)功能缺損療效評定比較，見表3。觀察組有效率數(shù)值高于對照組，但兩組比較，P＞0．05，兩組總有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損療效評定比較 (例)

兩組治療前后日常生活能力評分比較，見表4。兩組治療前比較，P＞0．05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;兩組治療前后差值比較，P＜0．05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明觀察組在改善日常生活能力方面優(yōu)于對照組。

表4 兩組治療前后日常生活能力評分的比較(ˉ±s，單位:分)

表4 兩組治療前后日常生活能力評分的比較(ˉ±s，單位:分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值 治療前后相比t P觀察組31 30．5 ±1．3 50．9 ±1．2 19．5 ±0．8 18．2 ＜0．01對照組31 30．8 ±1．4 48．8 ±1．5 18．0 ±0．7 22．3 ＜0．01

兩組治療前后肌張力評級比較，見表5。兩組治療前比較，P＞0．05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;兩組治療前后差值比較，P＜0．01，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明觀察組在控制肌張力增高程度低于對照組。

表5 兩組治療前后肌張力評級的比較(ˉ±s，單位:級)

表5 兩組治療前后肌張力評級的比較(ˉ±s，單位:級)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值 治療前后相比t P觀察組31 1．8 ±0．1 2．1 ±0．1 0．3 ±0．008 4．7 ＜0．01對照組31 1．9 ±0．1 2．6 ±0．1 0．7 ±0．008 7．6 ＜0．01

4 討論

在腦梗死偏癱患者缺損的神經(jīng)功能恢復(fù)過程中，痙攣常常會(huì)制約患者運(yùn)動(dòng)功能的鍛煉，限制了其日常生活能力的改善和生活質(zhì)量的提高，是康復(fù)中需要解決的重要問題。在針灸治療腦梗死的臨床實(shí)踐中，通常不是單純的一種選穴方法或針刺方法，往往多種方法交叉應(yīng)用［6］。本研究采用頭針長留針配合張力平衡針法治療腦梗死恢復(fù)期患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，取得較好療效，在降低神經(jīng)功能缺損、控制肌張力增高等級及提高日常生活能力方面優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組。

針刺治療強(qiáng)調(diào)手法，不同手法會(huì)產(chǎn)生不同效應(yīng)。張力平衡針法同時(shí)選取患肢痙攣肌和拮抗肌上的有效穴位，分別施以不同刺激手法，抑制痙攣肌，興奮拮抗肌，協(xié)調(diào)和平衡痙攣肌與拮抗肌的肌張力，以達(dá)到生物力學(xué)平衡，促進(jìn)共同運(yùn)動(dòng)向分離運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而有效緩解肢體痙攣狀態(tài)、提高肌力［7］。

針對腦梗死偏癱患者，目前公認(rèn)的體針留針時(shí)間為 20 ～30 min［8］，超過 30 min，一則費(fèi)時(shí)，二則加大了肌張力增高的幾率，不利于肌力的恢復(fù)，而頭針療法因其不影響肢體活動(dòng)，并且不直接刺激痙攣肌而無加重肢體痙攣之弊，更方便配合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練。然而頭針的留針時(shí)間長短應(yīng)該多少合適，尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。目前觀點(diǎn)認(rèn)為，針刺效應(yīng)的發(fā)生呈三期曲線變化，留針時(shí)間的長短應(yīng)當(dāng)以最佳誘導(dǎo)期為依據(jù)［9］，如果留針時(shí)間明顯短于最佳誘導(dǎo)期，則達(dá)不到最佳治療作用;若留針時(shí)間明顯長于最佳誘導(dǎo)期，不但不能增強(qiáng)療效，反而使穴位容易產(chǎn)生疲勞而降低療效。中醫(yī)診療非常注重個(gè)體差異不同，留針時(shí)間長短根據(jù)個(gè)體情況不同而有所差異。應(yīng)根據(jù)患者病情、身體條件等因素綜合考慮處理留針時(shí)間，這也是中醫(yī)“因人制宜”治療原則的具體體現(xiàn)。頭針留針時(shí)間與療效之間是否是線性關(guān)系，何為最佳頭針留針時(shí)間，還需要臨床上進(jìn)一步大樣本臨床研究來證實(shí)。

［1］ 朱榆紅，趙斌．神經(jīng)病學(xué)［M］．北京:科學(xué)出版社，2012:116

［2］ 國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司．22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2011:3－12

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科分會(huì)．腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):381

［4］ 南登昆．康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:43

［5］ 王新德．神經(jīng)康復(fù)學(xué)［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:5

［6］ 侯麗．針刺治療中風(fēng)偏癱痙攣狀態(tài)的臨床研究進(jìn)展［J］．河南中醫(yī)，2008，28(1):85

［7］ 章薇，劉智，劉伍立，等．針刺協(xié)調(diào)肌張力平衡治療腦卒中痙攣性癱瘓64例臨床觀察［J］．湖南中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2001，7(9):464－465

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［9］ 陳少宗．針刺作用時(shí)效關(guān)系研究的臨床意義［J］．針灸臨床雜志，2008，24(6):1 －3