張新華 雷鵬瓊 姚美 陳長香

手術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是指手術(shù)后出現(xiàn)的思維、記憶功能的障礙［1］。可致術(shù)后康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)和日常生活能力。有研究認(rèn)為，術(shù)后發(fā)生POCD的患者在術(shù)后第1年的病死率增加［2］。本研究旨在探討手術(shù)患者術(shù)前焦慮和記憶障礙的患病情況及焦慮對記憶的影響，為手術(shù)患者實施術(shù)前護理干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1至4月外科手術(shù)患者233例，其中男80例，女153例;年齡18～59歲，平均年齡(43±14)歲，甲狀腺腫物41例，乳腺腫物40例，背部腫物4例，大隱靜脈曲張12例，腹股溝疝16例，腹部腫物15例，闌尾炎14例，腸梗阻4例，膽囊炎膽囊結(jié)石32例，直腸癌7例，結(jié)腸癌8例，胃癌7例，胰頭癌1例，子宮肌瘤15例，宮頸息肉3例，附件腫物9例，四肢腫物5例，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以上，60歲以下，知情同意，自愿接受。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的視聽覺障礙、意識障礙無法交流者，嚴(yán)重的心腦血管疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和心理疾病，既往有服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥，藥物或酒精依賴者，甲亢手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 記憶測試：采用行為記憶測驗第二版(RBMT-Ⅱ)［3］于術(shù)前1 d進行測試。整套測驗包括回憶姓名、立即回憶路線、回憶被藏物品、圖片再認(rèn)、立即回憶故事、故事回憶延遲、立即回憶信件、臉部再認(rèn)、路線延遲回憶、信件延遲回憶、定向、日期、回憶預(yù)約等13項。先后采用Rivermead-Ⅱ有A、B兩個測試模式相同，但記憶材料不同的平行版本。每項都經(jīng)由初步積分，再換算成標(biāo)準(zhǔn)分(定向和日期合并計算)。總標(biāo)準(zhǔn)分范圍0～24分，22～24分為正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度記憶障礙，0～9分為重度記憶障礙。

1.2.2 焦慮測試：采用焦慮自評量表SAS［4］于術(shù)前1 d進行測試評測焦慮情況，采用4級評分，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為：“1”表示沒有或很少時間有;“2”表示有時有;“3”表示大部分時間有;“4”表示絕大部分或全部時間都有。20個條目中有15項是用負(fù)性詞陳述的，按1～4順序評分，5項是用正性詞陳述的，按4～1順序反向計分。將20個項目的各個得分相加，即得粗分;用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前患者記憶功能障礙的患病情況 233例患者中，輕度記憶障礙者62例(26.6%)，中度記憶障礙者39例(16.7%)，重度記憶障礙者2例(0.9%)，44.2%存在記憶障礙。

2.2 術(shù)前患者焦慮患病情況 無焦慮者136例，占58.4%，輕度焦慮83例，占35.6%，中度焦慮14例，占6.0%。焦慮發(fā)生率41.6%。

2.3 術(shù)前患者焦慮對BMTⅡ單項標(biāo)準(zhǔn)分及總標(biāo)準(zhǔn)分的影響術(shù)前焦慮的患者記憶障礙發(fā)生率高，且程度重(P＜0.01)。見表1。

表1 術(shù)前患者焦慮對BMTⅡ單項標(biāo)準(zhǔn)分及總標(biāo)準(zhǔn)分的影響例(%)

2.4 術(shù)前患者焦慮對BMTⅡ單項標(biāo)準(zhǔn)分的影響 術(shù)前焦慮的患者BMTⅡ單項標(biāo)準(zhǔn)分提示，出現(xiàn)較差或差的發(fā)生率高，且焦慮程度越重，記憶問題越嚴(yán)重(P＜0.05)。見表2。

3 討論

手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率國內(nèi)報道不一，大部分POCD的發(fā)病率與其病死率相關(guān)。特別是術(shù)前焦慮和術(shù)后人格的改變、記憶力受損等均可導(dǎo)致術(shù)后病死率的增加［5］。有研究顯示術(shù)后老年人出現(xiàn)多認(rèn)知領(lǐng)域損害，尤其是記憶功能、注意和計算能力，記憶障礙的出現(xiàn)能及早的反應(yīng)認(rèn)知功能的狀況［6］，本研究顯示患者術(shù)前1 d記憶障礙的發(fā)生率為44.2%。

結(jié)果還顯示術(shù)前焦慮對術(shù)前1 d患者的記憶功能有一定的影響，且焦慮程度越重各單項記憶障礙發(fā)生率越高，且程度越重。圍手術(shù)期患者存在各種各樣的情感反應(yīng)，術(shù)前焦慮就是其中之一，引起術(shù)前焦慮的原因主要是對“未知”的害怕包括擔(dān)心手術(shù)過程中出現(xiàn)危險、害怕疼痛，擔(dān)心器官或肢體的喪失，擔(dān)心麻醉的安全性、害怕最后診斷為惡性疾病，擔(dān)心意識不清時受到傷害［7］，另外對醫(yī)院的環(huán)境、條件、設(shè)施、人員陌生不適應(yīng)，尤其離開了熟悉的家庭生活環(huán)境，改變了生活規(guī)律和作息安排，特別是生活上需要照顧等更加重了手術(shù)患者的心理負(fù)擔(dān)［8］。這些心理應(yīng)激事件會引起海馬、邊緣前腦等腦區(qū)的5-羥色胺能的更新顯著增加，和腎上腺皮質(zhì)激素共同作用，影響長時記憶儲存，而且強烈持續(xù)的應(yīng)激可影響記憶和學(xué)習(xí)能力并造成海馬的損害［9］。充分的術(shù)前準(zhǔn)備有助于降低術(shù)前、術(shù)后患者記憶功能障礙的發(fā)生率。廣大醫(yī)護工作者應(yīng)重視術(shù)前患者的心理及情緒變化，加強圍手術(shù)期管理與監(jiān)護，有針對的進行早期心理干預(yù)(健康宣教、心理疏導(dǎo)，放松訓(xùn)練等)提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量和生存時間。

表2 術(shù)前患者焦慮對BMTⅡ單項標(biāo)準(zhǔn)分的影響 例(%)

1 Tiffany L，Tsai，BA，Laura P，etal.An update on postoperative cognitive dysfunction.Adv Anesth，2010，28：269-284.

2 Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，etal.Predictors of Cognitive Dysfunction after Major Noncardiac Surgery.Anesthesiology，2008，108：18-30.

3 郭華珍，惲小平.Rivermead行為記憶測驗第2版介紹.中國康復(fù)理論與實踐，2007，13：909-910.

4 汪向東，王希林，馬弘，等主編.心理衛(wèi)生評定量表手冊.增訂版.北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999.185-186.

5 權(quán)鈞，謝濤.關(guān)于老年患者手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的相關(guān)研究.中國老年學(xué)雜志，2010，30：134-135.

6 李衛(wèi)星，張平，王粉山，等.社區(qū)術(shù)后老年人認(rèn)知功能狀況的臨床觀察.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17：79-80.

7 路潛，李建民主編.外科護理學(xué).第1版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.69.

8 王衛(wèi)平.老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響因素分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48：31-32.

9 董濤，王君艷.術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)病機制的研究進展.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17：2334-2336.