邵如意，吳琴珍，潘菊芳，張明燕

（新昌縣人民醫(yī)院，浙江新昌 312500）

膽囊疾病患者膽汁排泄障礙，脂肪消化與吸收受阻礙，加之患者受疾病影響蛋白質(zhì)消耗多，食欲下降，攝入量減少，易引起營養(yǎng)不良。臨床上常采用體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）及血清白蛋白（ALB）指數(shù)進行營養(yǎng)風(fēng)險的評估，但此類評估僅從疾病及營養(yǎng)角度分析，未從患者人口學(xué)和飲食習(xí)慣來分析，不利對患者進行營養(yǎng)指導(dǎo)。2010年6月至2012年5月，本院收治303例膽囊疾病患者，對患者進行營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查，對其中181例存在營養(yǎng)不良風(fēng)險患者進行人口學(xué)和飲食習(xí)慣等調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查及結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《施維錦膽道外科學(xué)》膽囊疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；能站立；排除心、肝、腎等疾??；知情同意，愿意配合調(diào)查。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者303例，男98例，女205例；年齡30～75歲，平均年齡56歲；文化程度：小學(xué)及初中210例，高中及以上93例；急性結(jié)石性膽囊炎73例，慢性結(jié)石性膽囊炎90例，結(jié)石性膽管炎50例，急性膽囊炎75例，急性化膿性膽管炎15例。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查 BMI評價：采用中國標(biāo)準(zhǔn)［2］，BMI＜18.5為低體質(zhì)量，判定為營養(yǎng)不良。TSF評價：40歲以上正常人可與理想TSF比較，理想TSF男性為12.5mm、女性為16.5mm，TSF測量值＞標(biāo)準(zhǔn)值的90%為營養(yǎng)正常，90%～81%為輕度體脂消耗，80%～60%為中度體脂消耗，＜60%為嚴(yán)重體脂消耗。ALB指標(biāo)：正常參考值35～55g／L，＜35g／L存在營養(yǎng)不良風(fēng)險?；颊呷朐汉螅韶?zé)任護士對其進行營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查。

1.2.2 膽囊疾病患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的相關(guān)因素調(diào)查

1.2.2.1 調(diào)查表 參考?xì)W洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推薦的營養(yǎng)風(fēng)險篩查標(biāo)準(zhǔn)［3］，該工具2006年被中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會（CSPEN）列為腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應(yīng)證的有用工具（A級證據(jù)）［4］。結(jié)合本科特點，自行設(shè)計膽囊疾病患者營養(yǎng)風(fēng)險與人口學(xué)及飲食調(diào)查表，患者的人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度等，飲食調(diào)查包括飲食和平常一樣、少吃脂肪、不吃脂肪3個選項，患者根據(jù)自身情況選擇其中1項。

1.2.2.2 調(diào)查方法 患者入院后，責(zé)任護士向有營養(yǎng)不良風(fēng)險患者發(fā)放調(diào)查表，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，由患者自行填寫，文化程度低的患者由責(zé)任護士詢問患者情況后代行填寫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，采用卡方檢驗和多元Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 膽囊疾病患者營養(yǎng)不良風(fēng)險的篩查 本組存在營養(yǎng)不良風(fēng)險181例，占59.7%。

2.2 飲食調(diào)查結(jié)果 104例的飲食和平常一樣，135例低脂飲食，64例不吃脂肪。

2.3 膽囊疾病患者營養(yǎng)風(fēng)險與人口學(xué)及進低脂飲食關(guān)系的單因素分析 對膽囊疾病患者的一般資料、低脂飲食及營養(yǎng)不良風(fēng)險存在率進行單因素分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目見表1。

表1 膽囊疾病患者營養(yǎng)不良風(fēng)險與人口學(xué)及低脂飲食的單因素分析

2.4 膽囊疾病患者營養(yǎng)風(fēng)險與人口學(xué)及低脂飲食的多因素分析 以營養(yǎng)不良風(fēng)險為因變量，采用Logistic回歸分析，營養(yǎng)不良風(fēng)險與女性、年齡大、文化程度低及非低脂飲食相關(guān)，見表2。

表2 膽囊疾病患者營養(yǎng)不良風(fēng)險與人口學(xué)及低脂飲食的相關(guān)因素分析

3 討 論

3.1 膽囊疾病患者營養(yǎng)不良風(fēng)險與人口學(xué)的關(guān)系分析 從本次調(diào)查結(jié)果來看，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險需要營養(yǎng)支持的膽囊疾病患者占59.7%，明顯高于陳偉等［5］的調(diào)查結(jié)果（33.8%）和美國2004年［6］報道的數(shù)據(jù)（31%），說明膽囊疾病患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險較高。表1顯示，女性患者較男性患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險高，可能與女性患者的生理、心理特點有關(guān)，女性患者心理承受能力較差，患病后自我保養(yǎng)、自我干預(yù)能力較差；患者年齡越大發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險越高，其原因可能為年齡越大，患者機體抵抗力越差，消化吸收功能越差，同時隨著年齡增加，患者記憶力逐步下降，再加老年人主觀性強、脾氣固執(zhí)，對飲食指導(dǎo)不能完全遵從；文化程度低的患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險高，其原因可能為文化程度低的患者，患病后關(guān)注膽囊疾病治療高于營養(yǎng)支持，同時目前營養(yǎng)指導(dǎo)時醫(yī)護人員僅對低脂飲食作簡單指導(dǎo)，患者對營養(yǎng)支持了解一知半解，再加上文化程度低對疾病的相關(guān)知識了解途徑少，導(dǎo)致患者飲食依從性低，存在營養(yǎng)風(fēng)險高。

3.2 膽囊疾病患者營養(yǎng)不良風(fēng)險與飲食的關(guān)系分析 膽汁呈中性或弱堿性，主要生理功能是乳化脂肪、刺激腸蠕動、中和胃酸等［7］，由于膽囊疾病患者膽汁排泄障礙，且脂肪能刺激膽囊收縮素的分泌而增強膽囊收縮，導(dǎo)致疼痛，因此宜進低脂飲食。膽囊疾病患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險高，與患者進非低脂飲食高度相關(guān)，本次調(diào)查顯示，有55.4%的患者進非低脂飲食，其中部分患者飲食不控制脂肪，不了解低脂飲食對膽囊疾病的必要性，由于所進飲食不易消化吸收，易發(fā)生營養(yǎng)不良；部分患者飲食完全控制脂肪，不清楚限制脂肪的程度，不了解脂肪是人體不可缺少的營養(yǎng)成分之一，能供給必須脂肪酸促進脂溶性維生素吸收［8］，長期缺乏能發(fā)生營養(yǎng)不良；更有患者對食物營養(yǎng)成分不了解，誤將清蒸魚、瘦肉等高蛋白飲食作為高脂肪飲食加以控制，食物中蛋白質(zhì)攝入不足，造成血清白蛋白合成原料缺乏，使機體營養(yǎng)狀況下降。

3.3 膽囊疾病患者營養(yǎng)指導(dǎo) 針對膽囊疾病患者營養(yǎng)不良風(fēng)險與人口學(xué)及飲食的關(guān)系，在作營養(yǎng)指導(dǎo)時，要結(jié)合患者特點進行飲食干預(yù)。告知患者機體對脂肪的消化吸收能力下降，進食脂肪能刺激膽囊收縮素的分泌而增強膽囊收縮，導(dǎo)致疼痛，因此，宜進食低脂肪（＜20g／d）、低膽固醇（＜300mg／d）、適量蛋白質(zhì)（50～70g／d）、高糖（300～350g／d）、豐富維生素的飲食［2］，強調(diào)低脂飲食的重要性、脂肪限制的程度及哪些是低脂肪食物，動態(tài)評估患者對所宣教內(nèi)容的掌握程度；對老年患者，宣教要突出重點、通俗易懂、反復(fù)講解，直到掌握為止；對女性患者多溝通，以聊天方式滲透膽囊疾病患者低脂飲食的知識，提高女性患者對治療的信心；對文化程度低的患者，通過簡單易懂、圖文并茂的資料進行具體的飲食宣教?；颊叱鲈汉?，離開了醫(yī)生和護士的督促，低脂飲食的依從性逐漸降低，對年齡大、女性、文化程度低的患者定期電話回訪或短信回訪，以提高患者的飲食依從性；患者出院后低脂飲食的依從性，關(guān)鍵在于患者良好的自我護理和自我管理，以家庭為中心的健康教育［9］，有助于提高患者的自我管理能力，出院時針對患者存在的營養(yǎng)問題探究原因，與患者及家屬共同制訂措施，指導(dǎo)家屬對患者加強飲食監(jiān)督，多給患者支持與鼓勵，以提高患者的飲食自我管理能力。

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