張 瑛，何敏慧，趙發(fā)林，馮國和，王為民，裘五四，胡俠翔，程麗娟，王付言，聶云志，朱一君，喻森明，胡曉華，余 丹，李景琦，謝康民，Schnakers C，狄海波

（1.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，浙江杭州 310015；2.杭州師范大學(xué)國際植物狀態(tài)和意識科學(xué)研究所，浙江杭州 310036；3.武警浙江總隊(duì)杭州醫(yī)院康復(fù)中心，浙江杭州 310054；4.比利時(shí)列日大學(xué)昏迷科學(xué)團(tuán)隊(duì)，比利時(shí)列日 4000）

目前對腦外傷致嚴(yán)重意識障礙患者常采用格拉斯哥量表［1］（glasgow coma scale，GCS）進(jìn)行意識評估，但此量表適合急性期嚴(yán)重腦損傷患者［2］，對氣管切開患者［3］的語言功能不能正確評估，對腦損傷1個(gè)月以上患者的意識評估效果不夠理想。CRS-R 量 表 （coma recovery scale-revised scale）［4］是Aspen工作組為了鑒別植物狀態(tài)（vegetative state，VS）和最小意識狀態(tài)（minimally conscious state，MCS）［5］診斷需求改進(jìn)的目前國際上公認(rèn)的診斷工具，量表已經(jīng)有英語、法語、意大利語、西班牙語、葡萄牙語版，國內(nèi)雖有關(guān)于該量表的報(bào)道，但沒有該量表中文版信效度研究的完整報(bào)告。筆者請專家將CRS-R量表譯成中文版，與GCS作比較，探索中文版CRS-R量表的信度和效度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標(biāo)準(zhǔn)：按照國際標(biāo)準(zhǔn)［6，7］，診斷為VS和MCS的患者，年齡在18～86歲；24h內(nèi)未使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑、神經(jīng)肌肉功能阻滯劑或鎮(zhèn)靜劑或所用藥物可控制至最低水平；患者家屬同意接受研究，并簽署知情同意書。2011年5月至2012年2月，采用便利抽樣方法抽取收住在武警浙江總隊(duì)杭州武警醫(yī)院、杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院的VS和MCS患者103例，其中男79例、女24例；年齡18～86歲，平均年齡54.37歲；病因：外傷52例，非外傷50例（包括低氧12例以及腦出血38例），腦腫瘤1例；急性期患者40例（1～27d），慢性期患者63例（＞27d）。

1.2 工具

1.2.1 中文版CRS-R量表 經(jīng)原作者Giacino教授同意后，聘請有較高英語水平同時(shí)具有雙語經(jīng)歷的專家翻譯，研究小組反復(fù)討論矯正，最終確定中文版CRS-R量表。中文版CRS-R量表預(yù)測試Cronbach’sα系數(shù)在0.8以上。量表包括聽覺、視覺、運(yùn)動(dòng)、言語、交流和覺醒水平6個(gè)分量表共23條目，得分范圍0～23分。該量表比GCS多了視覺、聽覺、覺醒的副表。

1.2.2 GCS量表 GCS量表包括睜眼功能、運(yùn)動(dòng)功能和語言能力3個(gè)分量表，得分范圍3～15分，＜8分為重度顱腦損傷，9～12分為中度顱腦損傷，13～15分為輕度顱腦損傷。量表對預(yù)測急性卒中伴意識障礙患者預(yù)后具有較好的量表內(nèi)容一致性，Cronbach’sα系數(shù)為0.826［8］。

1.3 測試方法 測試工具為CRS-R量表和GCS量表。確?；颊叱浞值挠X醒水平，在上午和下午分別對同一患者睜眼時(shí)候進(jìn)行意識評估，并采集家屬和患者相關(guān)信息，分類記錄急性期和慢性期患者的意識狀況。

1.4 中文版CRS-R量表的信效度評價(jià)內(nèi)容

1.4.1 內(nèi)部一致性 內(nèi)部一致性是基于同一檢驗(yàn)不同項(xiàng)目之間一致相關(guān)性（或者是同一亞項(xiàng)目）的測量方法，通常用Cronbach’s Alpha（一種項(xiàng)目間兩兩相關(guān)的一種統(tǒng)計(jì)方法）來檢驗(yàn)［9］，內(nèi)部相關(guān)性數(shù)值范圍從0到1，一般可接受原則是α＝0.6～0.7，≥0.8相關(guān)性比較好。

1.4.2 同時(shí)效度 反映量表測量結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”測量結(jié)果的一致程度［10］。本研究由1名熟練的量表操作者對103例患者按隨機(jī)順序用GCS和CRS-R量表測量，2個(gè)量表測得總分進(jìn)行相關(guān)分析，根據(jù)相關(guān)系數(shù)的高低判斷同時(shí)效度，相關(guān)系數(shù)在0.4～0.8比較理想，相關(guān)系數(shù)不是越大越好，也不是越小越好。

1.4.3 評定者間的一致性 反映不同評定者使用同一量表測量相同對象的一致程度，測量指標(biāo)與重復(fù)信度的指標(biāo)相同［9，11］。由2名熟練的量表操作者對45例患者在上午和下午用CRS-R量表進(jìn)行測量。計(jì)算2名評價(jià)者評價(jià)結(jié)果的Kappa系數(shù)，用于度量評判者間的一致性。系數(shù)≤0.4為一致性很差，0.4～0.6為中等程度，0.6～0.8為一致性較好，＞0.8為一致性很好［10］。

1.4.4 診斷的敏感性 引進(jìn)CRS-R量表，形成中文版CRS-R量表，目的在于希望能比其他量表在診斷MCS上更具有敏感性。根據(jù)Aspen工作組診斷標(biāo)準(zhǔn)，VS和MCS診斷標(biāo)準(zhǔn)表現(xiàn)在行為量表可操作性條目中。為了驗(yàn)證CRS-R量表診斷MCS的敏感性，本研究用中文版CRS-R量表和GCS量表對103例患者進(jìn)行測量，兩個(gè)量表的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6，12］見表1，比較中文版 CRS-R量表和GCS量表間診斷的差異。

表1 CRS-R和GCS量表診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對量表作信度分析、配對卡方、Kappa、Spearman相關(guān)分析等。

2 結(jié) 果

2.1 量表內(nèi)部一致性評定 中文版CRS-R量表的標(biāo)準(zhǔn)化Cronbach’sα系數(shù)＝0.866。

2.2 GRS-R量表和GCS量表同時(shí)效度評定應(yīng)用CRS-R量表與GCS量表同時(shí)測量103例患者，測評結(jié)果見表2。

表2 CRS-R量表和GCS量表同時(shí)效度的比較

2.3 評定者間的一致性評定 2位評定者同時(shí)對45例患者采用CRS-R量表評定，CRS-R各分量表評分經(jīng)秩和檢驗(yàn)，Kappa系數(shù)聽覺0.595、視覺0.677、運(yùn)動(dòng)0.700、言語0.391、交流0.802、覺醒0.598。

2.4 診斷敏感性評定 對103例患者使用中文版CRS-R和GCS測量后，被診斷為VS或MCS例數(shù)見表3。46例被中文版CRS-R診斷為MCS，中文版CRS-R能區(qū)分出13例被GCS誤診斷為VS的MCS患者。對急性期的40例患者，中文版CRS-R能區(qū)分出4例被GCS誤診斷為VS的MCS患者，見表4。對慢性期的63例患者，中文版CRS-R能區(qū)分出9例被GCS誤診斷為VS的MCS患者，見表5。

表3 CRS-R和GCS診斷敏感性比較

表4 CRS-R和GCS診斷敏感性比較（急性期）

表5 CRS-R和GCS診斷敏感性比較（慢性期）

3 討 論

3.1 引入CRS-R量表的意義 國際上越來越多的研究機(jī)構(gòu)開始探索采用功能神經(jīng)影像和電生理的客觀方法進(jìn)行意識測量的可行性，但是其金標(biāo)準(zhǔn)仍是床邊行為評估。目前我國雖有各類評估意識障礙程度的量表，但尚沒有能夠有效鑒別VS和MCS的評估工具，因此有必要借鑒國外的類似研究成果，引進(jìn)信效度較好的行為量表。國外CRS-R量表已經(jīng)有了不同語言版本，是被國際廣為接受的公認(rèn)量表，并具有有效鑒別VS和MCS的功能，因此引進(jìn)該量表，對其進(jìn)行信效度研究，形成中文版CRS-R量表十分必要，可以為國內(nèi)嚴(yán)重意識障礙患者的護(hù)理研究提供關(guān)鍵性測量工具，方便管理處置這類患者，也便于多學(xué)科間與國際交流。

3.2 中文版CRS-R量表的信度和效度分析

3.2.1 內(nèi)部一致性分析 中文版CRS-R量表Cronbach’sα系數(shù)＝0.866，說明量表內(nèi)部一致性信度理想，具有量表一般的心理學(xué)特質(zhì)。

3.2.2 評定者間一致性分析 言語分量表一致性較差，原因可能是這些患者為氣管切開或者用呼吸機(jī)呼吸，無法評估患者的言語功能，易發(fā)生評估者間評分的不一致。其余5個(gè)分量表的Kappa系數(shù)在0.595～0.802，說明一致性中等或較好。

3.2.3 同時(shí)效度分析 急性期和慢性期中文版CRS-R量表的總分與GCS量表總分的相關(guān)性均較好，尤其在急性期，說明CRS-R量表也適用于急性期患者的評估；慢性期患者CRS-R量表的總分與GCS量表總分的相關(guān)性有所減低，說明在不同時(shí)期選擇不同行為量表測量的必要性。雖然GCS量表是我國公認(rèn)的檢測工具，但根據(jù)研究結(jié)果以及國外文獻(xiàn)報(bào)道GCS對慢性期嚴(yán)重意識障礙患者的細(xì)微行為檢測不理想，可用中文版CRS-R量表代替GCS對慢性期患者的意識檢測。2008年法文版的有效性研究支持這個(gè)結(jié)果［12］。

3.2.4 診斷的敏感性比較 中文版CRS-R對急性期、慢性期的患者都具有鑒別出MCS與VS的能力，與GCS相比更加敏感，滿足診斷與康復(fù)治療的需要。本文研究的結(jié)果與Giacino等［6］和Schnakers等［12］研究相符。

3.3 本研究存在的缺陷 本研究僅僅對CRS-R信效度做了初步研究，難免存在一些不足之處。樣本僅限于浙江省內(nèi)醫(yī)院，在其他地區(qū)仍需進(jìn)一步探討；量表操作的時(shí)間需20～30min，對患者來說稍長了些，易產(chǎn)生疲勞，因此有必要對相關(guān)條目進(jìn)行調(diào)整和刪除，尋找敏感的刺激物，提高量表檢測敏感性，研制出更適于我國檢測意識水平的本土量表。

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