韋紅英，李煥喜，陳麗君

（廣東省江門市五邑中醫(yī)院，廣東江門 529031）

股骨頭缺血性壞死（osteonecrosis of the femoral Head，ONFH）是骨科領(lǐng)域中至今未解決的疑難疾病之一［1］，若治療不及時，致殘率高，因而早期診斷、早期治療非常重要。隨著對該病認(rèn)識的不斷深入，在治療上也出現(xiàn)了很多改進(jìn)和發(fā)展，髓芯減壓、骨瓣移植等多種保髖手術(shù)療法治療該病已取得了良好的療效［2］。2008年1月至2012年1月，本院骨傷科二區(qū)對64例ONFH患者應(yīng)用保髖手術(shù)治療，患者術(shù)后恢復(fù)理想，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組64例（68髖），男46例（48髖），女18例（20髖）；年齡43.2～79歲，平均年齡（55.3±5.3）歲；根據(jù)國際骨循環(huán)研究學(xué)會（ARCO）分期［3］，ⅠA 期15髖，ⅠB期23髖，ⅠC期9髖，ⅡA期7髖，ⅡB期6髖，ⅡC期4髖，Ⅲ期4髖；按病因?qū)W分類：激素性17例（20髖），酒精性23例（23髖），特發(fā)性24例（25髖）；主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)疼痛、麻木感伴關(guān)節(jié)活動受限或跛行，患者均接受過保守治療，但病情未緩解并繼續(xù)惡化。

1.2 保髖手術(shù)治療方法 對ARCOⅠ期、Ⅱ期壞死范圍小于1／3的患者，用多孔鉭棒植入加游離髂骨植骨術(shù)，其余患者接受小直徑多孔道經(jīng)皮鉆孔減壓引流術(shù)。

1.3 療效評價指標(biāo)

1.3.1 Harris功能評分［4］目前國內(nèi)外常用的髖部評分標(biāo)準(zhǔn)，包括疼痛、活動功能、下肢畸形以及活動范圍四部分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.3.2 VAS評分［5］白紙上劃1條線，線長約10cm，從0到10劃十等分，0為不痛，10為劇烈疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上做一標(biāo)記，根據(jù)標(biāo)記用刻度尺測量其長度，該長度即表示疼痛的程度。

1.4 結(jié)果 所有患者切口獲得一期臨床愈合，平均住院時間（13.5±2.8）d；術(shù)后對患者進(jìn)行12個月隨訪，患者無股骨頸骨折、感染、血管和神經(jīng)損傷、深靜脈栓塞等并發(fā)癥，髖關(guān)節(jié)Hariss功能評分和VAS評分結(jié)果見表1；術(shù)后12月，優(yōu)51例，良10例，可2例，差l例。

表1 64例患者各隨訪階段髖關(guān)節(jié)Hariss功能評分和VAS評分（±s，分）

表1 64例患者各隨訪階段髖關(guān)節(jié)Hariss功能評分和VAS評分（±s，分）

項 目 術(shù)前 術(shù)后1月 術(shù)后3月 術(shù)后6月 術(shù)后12月5 91.23±3.43 VAS評 分 7.80±1.10 3.80±1.10 3.40±1.20 2.40±1.20 1.2 Hariss評分 53.15±3.41 86.30±4.71 91.63±3.22 91.89±3.4 0±1.20

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于患者髖部疼痛且有功能障礙，生活質(zhì)量下降，迫切想通過手術(shù)恢復(fù)患肢功能，解除病痛，但由于對手術(shù)知識的匱乏，因此憂心忡忡，情緒緊張。護(hù)理人員對患者作好心理疏導(dǎo)，講解手術(shù)治療的相關(guān)知識，消除患者的疑問和顧慮，從情感上支持患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者安全平靜地接受手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前適應(yīng)性鍛煉 為讓患者適應(yīng)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行適應(yīng)性功能鍛煉，如膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)背伸及拓屈練習(xí)、扶拐上下樓梯等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 制動和固定 術(shù)后安置患者仰臥位，持續(xù)皮膚牽引，重量1～2kg，維持患肢外展15～30°中立位，患肢用軟枕抬高15～30°，使膝關(guān)節(jié)略屈曲以減輕切口疼痛和解除因肌肉痙攣對股骨頭的擠壓，防止股骨頭塌陷和軟骨受損［6］，兩腿之間放梯形軟枕，防止患肢外旋、內(nèi)收［7］；為保證牽引效果，囑患者不自行增加牽引重量。

2.2.2 病情觀察 患者在術(shù)后1～6h病情變化較大，因此，術(shù)后連續(xù)動態(tài)監(jiān)測生命體征，觀察手術(shù)部位滲血情況，注意引流液的色及量，并觀察有無脈搏細(xì)速、唇色蒼白、寒顫、肢體濕冷、煩躁不安、精神緊張等休克早期癥狀。本組8例在術(shù)后0.5～2h出現(xiàn)低血容量性休克前兆，經(jīng)補(bǔ)液、輸血等對癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.2.3 切口疼痛護(hù)理 麻醉作用消失后，切口會出現(xiàn)疼痛。切口疼痛和不適有很多因素引起，如咳嗽、嘔吐、活動以及敷料過緊、牽引不當(dāng)?shù)?，要盡量避免并加以控制；術(shù)后24h內(nèi)冰袋冷敷術(shù)區(qū)，以減輕術(shù)后疼痛、減少出血和周圍軟組織的水腫；術(shù)后1d開始進(jìn)行紅外線照射，2次／d；患者疼痛時用VAS法評價，輕度疼痛給予心理安慰，鼓勵患者進(jìn)行深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力，重度疼痛時用止痛藥。本組7例出現(xiàn)劇烈疼痛，VAS評分（6.8±1.2）分，按醫(yī)囑予曲馬多2ml或帕瑞昔布40mg肌內(nèi)注射，疼痛緩解。

2.2.4 并發(fā)癥的預(yù)防

2.2.4.1 壓瘡 為預(yù)防患者長期臥床、牽引制動導(dǎo)致骶尾部、足跟、內(nèi)外踝等處發(fā)生壓瘡，術(shù)后每2～3h協(xié)助患者翻身，翻身時專人固定患髖注意避免過度屈曲內(nèi)收［8］，定時檢查足跟、內(nèi)外踝等處皮膚，并做好記錄和交接班。本組患者均未發(fā)生壓瘡。

2.2.4.2 下肢深靜脈血栓 下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）在骨科大手術(shù)常見，發(fā)生率40%～70%。一旦發(fā)生下肢DVT，早期出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛、功能障礙，晚期則遺留下肢深靜脈瓣膜功能不全和DVT后遺癥。預(yù)防下肢DVT的發(fā)生，是護(hù)理的重要內(nèi)容之一，是保證治療效果的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后密切觀察下肢皮膚感覺、色澤及肢端動脈搏動情況，注意有無水腫及下肢脹痛感，適當(dāng)抬高下肢，以利靜脈回流；麻醉消失后，鼓勵患者作股四頭肌收縮，術(shù)后1d開始用氣壓泵治療，2次／d。本組患者均無下肢DVT形成。

2.2.4.3 腹脹及便秘 術(shù)前禁食、禁水，手術(shù)過程中刺激腹膜引起神經(jīng)反射性反應(yīng)，手術(shù)麻醉后胃腸功能受到抑制，都是術(shù)后腹脹、便秘的原因。術(shù)后為了防止腹脹、便秘，鼓勵患者進(jìn)食易消化的食物，同時按摩腹部，有腹脹者灌腸或肛門排氣，以促進(jìn)胃腸蠕動。本組未發(fā)生腹脹、便秘。

2.2.5 康復(fù)訓(xùn)練

2.2.5.1 術(shù)后早期（術(shù)后3d內(nèi)）早期鍛煉可促進(jìn)患肢血液循環(huán)，以利消腫，促進(jìn)切口愈合，防止關(guān)節(jié)黏連。術(shù)后6h開始，進(jìn)行患肢股四頭肌靜力等長舒縮運動，每次持續(xù)3～10下，每日2～3次，護(hù)士檢查患者股四頭肌舒縮方法是否正確，即把手放在膝關(guān)節(jié)上方感覺到髕骨向上方移動、肌肉繃緊為正確。術(shù)后第1天開始，指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸活動，每組20次，10～20組／d；術(shù)后第3天開始，借助CPM機(jī)進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)被動鍛煉，即將患肢平放于CPM機(jī)上，起始角度為0，或患者所能耐受的最小角度，逐日增加角度，每次鍛煉30min，至術(shù)后1周左右，髖關(guān)節(jié)活動范圍30～85°，可停用CPM，以主動運動為主。

2.2.5.2 術(shù)后中期（術(shù)后3d～3周）患肢腫脹逐漸消退，疼痛減輕，可加大運動量。進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，使患肢直腿外展，患肢抬起后維持5～10s，然后復(fù)原，重復(fù)10～20下，4～6次／d。手術(shù)7d后，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行坐位練習(xí)，把患肢移近床邊，靠近床沿放下后端坐，雙手后撐，髖關(guān)節(jié)屈曲＜80°，4～6次／d，每次30min。

2.2.5.3 術(shù)后晚期（手術(shù)3周后）手術(shù)切口及周圍組織已愈合，可加強(qiáng)患肢外展、外旋和內(nèi)收功能鍛煉。術(shù)后3周不負(fù)重扶雙拐下地練習(xí)行走，術(shù)后6個月可部分負(fù)重行走。

2.3 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者詳細(xì)記錄髖關(guān)節(jié)疼痛程度、疼痛性質(zhì)及疼痛時間，定期復(fù)查；繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)鍛煉；繼續(xù)使用拐杖和助行器，在X線檢查顯示股骨頭骨密度均勻、骨小梁恢復(fù)后即可棄拐行走，時間在術(shù)后6月～2年不等；雙側(cè)股骨頭缺血性壞死患者半年內(nèi)宜臥床或使用輪椅，患肢不負(fù)重，禁止使用拐杖下地；戒煙酒；勿濫用激素；減輕體重，避免肥胖；注意安全，防止髖部骨折。

3 小 結(jié)

股骨頭缺血性壞死患者采用保髖手術(shù)治療，并發(fā)癥少，療效較好。術(shù)前做好心理護(hù)理和適應(yīng)性鍛煉；術(shù)后護(hù)理重點為做好制動和固定，加強(qiáng)病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)低血容量休克，重視切口疼痛護(hù)理，加強(qiáng)壓瘡、下肢DVT、腹脹、便秘的預(yù)防護(hù)理，并做好康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，同時重視出院指導(dǎo)，以促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］Ecker MI，Lotke PA.Spontaneous osteonecrosis of the knee［J］.J Am Acad Onhop Surg，1994，2（3）：173.

［2］陳述祥，董銳.成人股骨頭壞死的評估與治療進(jìn)展［J］.中國矯形外科雜志，2011，19（18）：1529-1531.

［3］Mont MA，Hungerford DS.Current concepts review：nontraumatic avascular necrosis of the femoral head［J］.J Bone Joint Surg，1995，77（3）：459-474.

［4］Harris WH.Traumatic arthitis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty，an endresult study using a new method of result evaluationJournal of Bone and Joint Surgery，1969，51A：737-755.

［5］Petersilge WJ，DLima DD，Lker RH，et al.Prospective study of 100consecutive Harris-Galante porous total hip arthroplasties.4-to 8-yeas follow-up study［J］.J Arthroplasty，1997，12（2）：185-193.

［6］洪華，劉金鳳，楊瑞貞.顯微外科手術(shù)治療股骨頭無菌性壞死的護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2005，22（1）：67.

［7］賽小珍.骨傷科護(hù)理技術(shù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：401.

［8］胡春樂，陳康樂，丁麗敏，等.人工股骨頭置換術(shù)后家庭康復(fù)護(hù)理的臨床觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（5）：388-389.