劉芳印

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，機(jī)械通氣在重危患者搶救過(guò)程中應(yīng)用越來(lái)越多，挽救了不少呼吸衰竭患者生命，然而應(yīng)用機(jī)械通氣過(guò)程中，存在一定程度的撤機(jī)失敗，延長(zhǎng)呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致患者死亡［1］。本文回顧性分析機(jī)械通氣的臨床資料，探討撤機(jī)失敗的因素及護(hù)理對(duì)策，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2012年6月實(shí)施機(jī)械通氣患者180例，男97例，女83例;年齡15～79歲，平均(57±13)歲。包括其中慢性阻塞性肺疾病、重癥哮喘、急性呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎、顱腦疾患或其術(shù)后;氣管插管160例，氣管切開(kāi)20例;機(jī)械通氣時(shí)間1～23 d，平均(6±5)d。

1.2 呼吸機(jī)撤機(jī)失敗標(biāo)準(zhǔn)［2］停機(jī)后自主呼吸不能維持24 h;發(fā)生呼吸窘迫，呼吸頻率 ＞30～35次/min，心率 ＞120次/min或增加20次/min;動(dòng)脈血氧飽和度≤90%，pH值≤7.30，煩躁、出汗，需再次連接呼吸機(jī)。

1.3 方法 將患者按每相關(guān)因素［年齡、性別、血清白蛋白水平、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)、心理因素、機(jī)械通氣時(shí)間］分組，比較各組撤機(jī)失敗發(fā)生率，并對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述分析，相對(duì)數(shù)用率表示，對(duì)各危險(xiǎn)因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

180 例機(jī)械通氣患者中撤機(jī)失敗20例(11.11%，20/180)，logistic回歸分析顯示撤機(jī)失敗危險(xiǎn)因素為:發(fā)生VAP(OR=4.50)、白蛋白＜30 g/L(OR=3.98)、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)(OR=3.62)、存在不良心理因素(OR=2.88)。見(jiàn)表1。

3 討論

實(shí)施機(jī)械通氣治療的患者，病情好轉(zhuǎn)以后需及時(shí)將呼吸機(jī)撤離，使患者達(dá)到依靠自身呼吸功能進(jìn)行呼吸的目的，撤機(jī)是呼吸機(jī)治療過(guò)程最后的關(guān)健程序，但臨床上由于存在多種因素導(dǎo)致撤機(jī)失敗［3］，本文 180例患者中撤機(jī)失敗 20例(11.11%)，logistic回歸分析顯示撤機(jī)失敗危險(xiǎn)因素為:發(fā)生VAP(OR=4.50)、白蛋白 ＜30 g/L(OR=3.98)、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)(OR=3.62)、存在不良心理因素(OR=2.88):(1)發(fā)生VAPVAP的存在使患者耗氧量和二氧化碳產(chǎn)生量增加，要求機(jī)體增大通氣量來(lái)代償，從而增加了呼吸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致呼吸無(wú)力不利于呼吸機(jī)的脫離。(2)白蛋白＜30 g/L使用呼吸機(jī)患者一般全身情況較差，加之輔助呼吸時(shí)間長(zhǎng)，不能進(jìn)食，機(jī)體消耗大，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，機(jī)體會(huì)分解肌肉來(lái)提供能量，引起呼吸肌肌力和功能下降，而出現(xiàn)呼吸機(jī)撤機(jī)失?。?］。(3)機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣增加VAP的發(fā)生，同時(shí)由于長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，造成呼吸肌功能不全，產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴(lài)［5］。(4)心理因素。部分患者依靠呼吸機(jī)呼吸，對(duì)機(jī)器產(chǎn)生了生理和心理上的依賴(lài)性，缺乏撤機(jī)信心，如果脫機(jī)表現(xiàn)出恐懼，擔(dān)心呼吸困難和窒息發(fā)生，缺少安全感，心理上難以接受脫機(jī)過(guò)程，增加撤機(jī)失敗的發(fā)生。

表1 機(jī)械通氣撤機(jī)失敗相關(guān)因素Logistic回歸分析

針對(duì)患者病情特點(diǎn)、心理情況和耐受力，運(yùn)用護(hù)理程序的方法，制定科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃，避免或減少呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的發(fā)生:(1)防治VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。通過(guò)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防范意識(shí)和有效的防范措施，指導(dǎo)合適臥位，防止胃食管返流、加強(qiáng)口腔護(hù)理、正確氣道管理、醫(yī)務(wù)人員手的清潔、呼吸管路的消毒等降低VAP的發(fā)病率［6］。(2)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持:營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)機(jī)械通氣的患者來(lái)說(shuō)是至關(guān)重要的，是各種綜合治療措施的重要部分，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比單純的腸外支持有更好的代謝效應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)效果，對(duì)于胃腸功能完整或具有部分腸道功能的患者，能源物質(zhì)供給的最佳途徑仍是胃腸道，應(yīng)盡量采用腸內(nèi)支持。不能行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者，可先選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持，待病情許可后盡早過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，確保機(jī)械通氣期間的營(yíng)養(yǎng)和熱量供應(yīng)［7］。(3)盡量減少機(jī)械通氣時(shí)間:對(duì)于較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的患者加強(qiáng)有效的呼吸肌功能鍛煉，在撤機(jī)過(guò)渡期內(nèi)，教會(huì)患者腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸方式，通過(guò)有效的呼吸肌鍛煉可明顯增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力，提高運(yùn)動(dòng)能力，并可預(yù)防呼吸肌疲勞，起到改善功能，增強(qiáng)撤機(jī)成功的機(jī)會(huì)［8］。(4)心理護(hù)理說(shuō)明機(jī)械通氣的目的，配合方法及脫機(jī)的必要性，做好解釋及疏導(dǎo)工作，解除其思想壓力，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)和應(yīng)急準(zhǔn)備，為患者提供信心和安全保障。脫機(jī)期間關(guān)心、體貼患者，了解患者脫機(jī)后的感受，增加護(hù)患溝通，分散其注意力，減少孤獨(dú)和焦慮感，并多給患者鼓勵(lì)，以利于順利脫機(jī)［9］。

1 劉鵬珍，姚翠嶺，喬麗霞.呼吸機(jī)撤機(jī)失敗患者原因分析及撤機(jī)方法.臨床肺科雜志，2009，14:511-522.

2 羅群，農(nóng)凌波.慢性阻塞性肺疾病撤機(jī)困難呼吸力學(xué)特征10例分析.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2012，32:123-126.

3 蒲丹，張衛(wèi)東，譚成，等.多種干預(yù)措施對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21:4211-4212.

4 王桂芳，肖民，劉亞琴，等.41例長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)患者的撤機(jī)護(hù)理體會(huì).護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5:57-58.

5 林風(fēng)玲，楊俊英.呼吸機(jī)依賴(lài)病人脫機(jī).護(hù)理研究，2008，22:3159.

6 王桂芬.24例ICU患者呼吸機(jī)撤機(jī)失敗綜合分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16:105-106.

7 劉彥，周郁秋.呼吸機(jī)撤機(jī)失敗的原因及護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2008，43:156-158.

8 張金峰，王愛(ài)民.呼吸機(jī)撤機(jī)失敗患者呼吸康復(fù)鍛煉的研究進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2011，46:1034-1035.

9 許宏蘭.呼吸機(jī)撤機(jī)失敗撤機(jī)失敗原因及護(hù)理對(duì)策.臨床護(hù)理，2008，46:107-408.