趙學(xué)禮 李韶芳

由于纖維支氣管鏡刺激鼻、咽、喉及氣管引起分泌物增多，使檢查中易發(fā)生喉痙攣及支氣管痙攣，導(dǎo)致患者通氣障礙;又因檢查刺激使患者感到強(qiáng)烈的不適，引起劇烈的咳嗽導(dǎo)致心率增快、血壓升高，易誘發(fā)心血管事件，為患者的生命安全帶來(lái)不利影響。因此，對(duì)于有心血管疾病的患者在無(wú)痛狀態(tài)下進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，并在行纖維支氣管鏡檢查前合理應(yīng)用抗膽堿藥物十分必要［1］。本研究將長(zhǎng)托寧作為麻醉前用藥，應(yīng)用于有高血壓疾病的患者行無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查，觀察其對(duì)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇具有高血壓病史、欲行纖維支氣管鏡檢查的患者60例，其中男32例，女28例;年齡45～74歲，平均年齡65歲。均患有高血壓病史3年以上，平時(shí)血壓穩(wěn)定控制于140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下。隨機(jī)雙盲分為長(zhǎng)托寧組和阿托品組，每組30例。其中長(zhǎng)托寧組男15例，女13例;平均年齡(64±12)歲;阿托品組男17例，女15例;平均年齡(66±11)歲。2組患者性別比、年齡、體重等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有均衡性。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn):美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能大致正常;無(wú)嚴(yán)重的糖尿病及心腦血管并發(fā)癥，無(wú)嚴(yán)重的肺功能障礙和內(nèi)分泌疾病者。

1.2.2 排斥標(biāo)準(zhǔn):對(duì)實(shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏者或用藥后出現(xiàn)明顯心率失常;術(shù)中因操作刺激致支氣管嚴(yán)重痙攣;或咬檢后發(fā)生異常出血致氧飽和度明顯降低者。

1.3 方法 檢查前30 min，分別給予2組患者阿托品0.01 mg/kg(新鄉(xiāng)市長(zhǎng)樂(lè)制藥廠，生產(chǎn)批號(hào):12030212)或長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg(成都力思特制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)120508)行肌內(nèi)注射后，行霧化吸入，于肌內(nèi)注射30 min后取仰臥位，頸部墊枕頭后仰，經(jīng)鼻導(dǎo)管氧氣吸入1～2 L/min。經(jīng)靜脈緩慢推注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，待患者睫毛反射消失，置入口咽通氣道并固定，操作者經(jīng)患者鼻孔置入纖維支氣管鏡，用2%利多卡因做充分的咽喉部、氣管內(nèi)噴霧，聯(lián)合表麻完成整個(gè)操作過(guò)程，期間麻醉轉(zhuǎn)淺患者有體動(dòng)時(shí)追加丙泊酚1 mg/kg。

1.4 觀察指標(biāo) 采用邁瑞監(jiān)護(hù)儀連續(xù)檢測(cè)患者的收縮壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均順利完成檢查，無(wú)痛苦，無(wú)分泌物增多、喉痙攣、支氣管痙攣等氣道不良事件發(fā)生。用藥前2組各觀察指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。血氧飽和度和呼吸頻率用藥前后相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。操作前，長(zhǎng)托寧組收縮壓與阿托品組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);操作后，長(zhǎng)托寧組收縮壓與阿托品組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。組內(nèi)比較長(zhǎng)托寧組操作前后收縮壓較用藥前降低，但均在正常范圍內(nèi)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，阿托品組操作前與用藥前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。用藥30 min后，阿托品組與長(zhǎng)托寧組相比心率明顯增快(P＜0.05)，長(zhǎng)托寧組心率與用藥前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，阿托品組心率與用藥前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

無(wú)痛纖維支氣管鏡應(yīng)用于臨床已經(jīng)多年，現(xiàn)在它已廣泛的應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的診斷、治療以及重癥患者的搶救［2］。麻醉前使用抗膽堿藥的目的是減少口腔和呼吸道分泌物，避免術(shù)中反流、誤吸和減少術(shù)后并發(fā)癥［3］。

表1 2組觀察指標(biāo)比較n=30，±s

表1 2組觀察指標(biāo)比較n=30，±s

注:與阿托品組比較，*P＜0.05;與用藥前比較，#P＜0.05

組別 血氧飽和度(%)呼吸頻率(次/min)收縮壓(mm Hg)心率(次/min)用藥前 操作前長(zhǎng)托寧組 97.0±1.6 98.0±1.5 98.0±1.4 19.0±1.6 18.0±1.5 17.0±1.4 132±7 130±6* 116±9* 68±11 77±11*用藥前 操作前 操作后 用藥前 操作前 操作后 用藥前 操作前 操作后阿托品組 97.0±1.4 97.0±1.7 97.0±1.4 19.0±1.4 18.0±1.7 17.0±1.5 131±8 150±11# 134±12 69±14 88±15#

傳統(tǒng)的抗膽堿藥物阿托品因能抑制腺體分泌而廣泛的作為麻醉前用藥應(yīng)用于臨床，但由于其抗膽堿能M2受體的作用常引起心率加快、血壓升高，特別是對(duì)于有高血壓疾病的患者，進(jìn)行支氣管鏡檢查時(shí)，心血管系統(tǒng)的變化更為顯著，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致心率失常，誘發(fā)心血管事件。新型的長(zhǎng)效的抗膽堿藥物長(zhǎng)托寧能通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，阻斷乙酰膽堿對(duì)腦內(nèi)毒菌堿樣作用［4］，選擇性作用于膽堿能受體M1和M3亞型，對(duì)M2亞型無(wú)明顯作用，術(shù)前使用不僅能有效抑制腺體分泌，擴(kuò)張支氣管改善肺通氣、氧供，還可有效抑制迷走神經(jīng)反射避免心率驟速與心肌耗氧量增加等不良反應(yīng)，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小，同時(shí)通過(guò)中樞反饋產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜和保護(hù)心率雙向調(diào)節(jié)作用［5］，降低心肌氧耗，起到保護(hù)心臟的作用。

本研究對(duì)比觀察了長(zhǎng)托寧作為術(shù)前用藥，對(duì)有高血壓病史的患者在行纖維支氣管鏡檢查中應(yīng)用的安全性，結(jié)果顯示兩組患者在呼吸頻率和血氧飽和度方面的變化基本一致，均無(wú)分泌物增多、喉痙攣、支氣管痙攣等不良事件發(fā)生。長(zhǎng)托寧組在操作前、操作后與給藥前相比患者的收縮壓、心率方面無(wú)明顯改變(P＞0.05)，而阿托品組以上指標(biāo)均有明顯改變，且與長(zhǎng)托寧組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可見(jiàn)長(zhǎng)托寧作為無(wú)痛支氣管鏡檢查前用藥，與阿托品比較，對(duì)心臟自主神經(jīng)功能影響較小，具有良好的心率穩(wěn)定作用，作為高血壓、冠脈硬化等患者的麻醉前用藥更安全。但長(zhǎng)托寧在阻斷外周膽堿能受體的同時(shí)，也可能影響中樞膽堿能受體功能［6］，有報(bào)告稱長(zhǎng)托寧較阿托品更易增加老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生［7］，由于無(wú)痛纖支鏡多為門診患者，對(duì)于是否增加無(wú)痛纖支鏡老年患者認(rèn)知功能的發(fā)生尚需大量的臨床觀察。

1 彭艷玲.長(zhǎng)托寧與阿托品在局麻前給藥的臨床觀察.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，26:25-26.

2 包郁，經(jīng)纖維支氣管鏡安置氣道支架治療惡性氣道狹窄的臨床分析.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9:154-155.

3 莊心良主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.481-492，1651-1656.

4 張蕾.術(shù)前應(yīng)用鹽酸戊乙奎迷46例臨床觀察.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥.2009，16:57-58.

5 江明性主編.藥理學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.55-57.

6 徐啟明主編.臨床麻醉學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.26-33.

7 葉鳳卿.長(zhǎng)托寧對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，5:31-32.