丁登峰 張雪萍 陳麗瑜 羅耀文 鄭春麗

Mallampati分級(jí)常用于判斷插管難易程度，能在一定程度上預(yù)測插管困難，患者端坐張口伸舌后，根據(jù)所看到的咽結(jié)構(gòu)，分為四級(jí)，如僅能見軟腭或懸雍垂，評(píng)定為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，此類患者一般存在插管困難［1］，本研究擬觀察Glidescope視頻喉鏡在MallampatiⅢ～Ⅳ級(jí)患者插管的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年2月至2012年11月?lián)衿谕饪剖中g(shù)的患者80例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，Mallampati分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)，年齡17～52歲;身高152～184 cm;體重42～86 kg。其中男23例，女17例;阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征18例，膽囊結(jié)石33例，腮腺腫物16例，乳腺癌5例，慢性闌尾炎8例。隨機(jī)分為Glidescope視頻喉鏡組(觀察組)和直接喉鏡組(對(duì)照組)，每組40例。2組患者年齡、身高、體重、性別差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)深圳市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏氧飽和度，開放靜脈通道。面罩給氧，靜脈注射芬太尼0.003 mg/kg、順式阿曲庫銨2 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg后給氧去氮3 min，經(jīng)口明視氣管插管，必要時(shí)喉外部壓迫顯露聲門。

1.3 插管方法 觀察組應(yīng)用Glidescope視頻喉鏡氣管插管，患者去枕平臥，右側(cè)置入鏡片，將舌體推向左側(cè)使鏡片移至正中，顯示器上見會(huì)厭后將鏡片置入會(huì)厭窩，向上提喉鏡顯露聲門，插入氣管導(dǎo)管。對(duì)照組應(yīng)用直接喉鏡常規(guī)顯露聲門后插入氣管導(dǎo)管，如聲門顯露困難，可盲探插管。兩組患者操作均由同一名麻醉醫(yī)師進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄聲門顯露程度，聲門顯露分級(jí)采用Cormark-Lehane法(Ⅰ級(jí)見全聲門，Ⅱ級(jí)見后半部聲門，Ⅲ級(jí)僅見會(huì)厭，Ⅳ級(jí)聲門與會(huì)厭不可見);(2)插管時(shí)間:鏡片置入口腔至氣管導(dǎo)管成功插入氣管時(shí)間;(3)插管次數(shù);(4)麻醉誘導(dǎo)前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、顯露聲門即刻(T3)、顯露后1 min(T4)、5 min(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR);(5)插管并發(fā)癥:口腔軟組織出血，牙齒松動(dòng)或脫落，術(shù)后6 h咽喉痛、聲音嘶啞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)和組間比較采用重復(fù)測量單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 聲門顯露程度 2組患者聲門顯露程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 插管時(shí)間及插管次數(shù) 觀察組和對(duì)照組插管時(shí)間分別為(12.4±4.6)s、(23.4 ±12.1)s，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。觀察組1次插管成功38例，2次2例，對(duì)照組1次插管成功26例，2次8例，3次6例，1次插管成功率分別為95%和65%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組患者聲門顯露程度 n=40，例(%)

2.3 各時(shí)點(diǎn)MAP和HR 與T2時(shí)點(diǎn)比較，T1、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn)MAP和HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與T1、T5時(shí)點(diǎn)比較，T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP和HR差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);與對(duì)照組比較，觀察組T3、T4時(shí)點(diǎn)MAP和HR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者各時(shí)點(diǎn)MAP和HR±s

表2 2組患者各時(shí)點(diǎn)MAP和HR±s

注:與T2比較，*P ＜0.05;與T1、T5比較，#P ＜0.05;與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

指標(biāo) 組別T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mm Hg) 觀察組 85.2±5.4* 71.5±3.8 90.1±7.7*#△91.5±6.8*#△ 83.3±5.9*對(duì)照組 86.7±4.7* 70.8±4.5 96.4±8.4*# 97.3±7.3*# 83.1±7.4*HR(次/min) 觀察組 78.6±4.8* 66.4±5.3 85.4±7.6*#△86.9±8.9*#△ 76.9±7.5*對(duì)照組 79.4±5.6* 68.6±5.4 90.5±8.7＊△ 92.7±9.5*# 79.2±6.8*

2.4 插管并發(fā)癥 口腔軟組織損傷出血在觀察組和對(duì)照組分別出現(xiàn)2例和10例，2組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)后6 h咽喉痛在觀察組和對(duì)照組分別為10例和26例，2組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2組患者未出現(xiàn)牙齒松動(dòng)或脫落及聲音嘶啞。

3 討論

氣道管理是臨床麻醉的重要環(huán)節(jié)，麻醉相關(guān)死亡病例多因呼吸道問題所致，而困難氣道是一個(gè)重要的因素。困難氣道是指具有五年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到困難(上呼吸道梗阻)，或氣管插管時(shí)遇到困難，或兩者兼有的一種臨床情況［2］。困難氣道難以顯露聲門，易發(fā)生氣管插管失敗，反復(fù)多次氣管插管，可引起口腔和咽喉部組織腫脹出血，增加插管難度，造成惡性循環(huán)，影響患者安全。因此，提高困難氣道患者氣管插管成功率，是臨床麻醉研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

Glidescope視頻喉鏡是一種新型的視頻插管系統(tǒng)，其鏡片前段安裝有高清晰度防霧攝像頭，通過光纜將圖像傳遞并放大至液晶顯示屏上。攝像頭距鏡片前段僅3 cm，鏡片厚度18 mm，前段彎曲60°，避免了舌咽部結(jié)構(gòu)對(duì)聲門的阻擋，使聲門更易顯露。國外有學(xué)者通過Meta分析發(fā)現(xiàn)［3］，與直接喉鏡相比，Glidescope視頻喉鏡可提高聲門顯露程度，適合于潛在困難氣道患者。本研究氣管插管時(shí)，觀察組Cormark-LehaneⅠ～Ⅱ級(jí)病例數(shù)明顯多于對(duì)照組，提示Glidescope喉鏡可提高聲門顯露程度，與其研究一致。從插管時(shí)間看，Glidescope視頻喉鏡從鏡片置入口腔至成功插入氣管導(dǎo)管的時(shí)間明顯短于直接喉鏡，有利于縮短插管期間患者缺氧時(shí)間，提高患者安全性，尤其適合缺氧耐受差的患者如小兒、高齡、肥胖患者。Glidescope視頻喉鏡一次插管成功率(95%)明顯高于直接喉鏡(65%)，但低于鄧小強(qiáng)等［4］的報(bào)道，可能與本研究所選患者為困難氣道有關(guān)。

心血管反應(yīng)是氣管插管常見的應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為血壓心率升高，引起這種反應(yīng)的刺激主要來源于喉鏡上提對(duì)舌根部和咽喉部的刺激及氣管導(dǎo)管插入時(shí)對(duì)氣管的刺激［5］。與直接喉鏡相比，Glidescope視頻喉鏡氣管插管時(shí)能否引起更輕微的心血管反應(yīng)，這方面報(bào)道結(jié)果不一，李建立等［6］認(rèn)為其可降低應(yīng)激反應(yīng)程度，減輕老年困難氣道患者血流動(dòng)力學(xué)變化，而李琪英［7，8］則發(fā)現(xiàn)，Glidescope視屏喉鏡與直接喉鏡經(jīng)口氣管插管所致心血管反應(yīng)無明顯差別。本研究顯示，靜脈給藥誘導(dǎo)后，由于麻醉藥物的作用，血壓心率明顯低于其他時(shí)點(diǎn)，而顯露聲門即刻及其后1 min，因插管應(yīng)激反應(yīng)，血壓心率明顯高于麻醉前和顯露聲門5 min后。Glidescope視屏喉鏡插管即刻及其后1 min血壓心率明顯低于直接喉鏡，證明Glidescope視頻喉鏡氣管插管心血管反應(yīng)更輕微，支持李建立的觀點(diǎn)，可能兩研究對(duì)象相似，均為困難氣道患者。使用直接喉鏡氣管插管，較小上提喉鏡的力量和較短時(shí)間即可顯露MallampatiⅠ～Ⅱ級(jí)患者的聲門，但MallampatiⅢ～Ⅳ級(jí)的患者，需較大力量和較長時(shí)間方能顯露，力量的增加和刺激時(shí)間的延長，使喉鏡對(duì)舌根部和咽喉部的刺激增強(qiáng)，心血管反應(yīng)更劇烈。而Glidescope視頻喉鏡可提高聲門顯露程度，增加插管成功率，MallampatiⅢ～Ⅳ級(jí)的患者聲門也易顯露，用于此類患者所需力量與時(shí)間可能與MallampatiⅠ～Ⅱ級(jí)患者差別不明顯，因而心血管反應(yīng)程度小于直接喉鏡。本研究并發(fā)癥顯示，Glidescope視頻喉鏡較少損傷口腔軟組織和引起插管后咽喉痛，從另一方面反應(yīng)其氣管插管時(shí)刺激小。

綜上所述，與直接喉鏡比較，Glidescope視頻喉鏡用于MallampatiⅢ～Ⅳ級(jí)患者氣管插管，更易顯露聲門，插管時(shí)間短，成功率高，所致心血管反應(yīng)輕，并發(fā)癥少，是一種安全有效的氣管插管工具。

1 劉俊杰，趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997.545-546.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì).困難氣道管理專家共識(shí).臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25:200-203.

3 Donald EG，Griesdale E，David AE，et al.Glidescope video-laryngoscopy versus direct laryngoscopy for endotracheal intubation:a systematic review and meta-analysis.Can JAnaesth，2012，59:41-52.

4 鄧小強(qiáng)，高之心，張雷，等.Glidescope視頻喉鏡在全麻氣管插管中的應(yīng)用.安徽醫(yī)藥，2012，16:190-192.

5 薛富善主編.現(xiàn)代呼吸道管理學(xué).第1版.河南:鄭州大學(xué)出版社，2002.1020-1030.

6 李建立，高東艷，張煜東，等.困難氣道老年患者視頻喉鏡與直接喉鏡下經(jīng)口氣管插管應(yīng)激反應(yīng)比較.山東醫(yī)藥，2012，52:71-73.

7 李琪英，閔蘇.Glidescope視頻喉鏡和普通喉鏡經(jīng)口氣管插管對(duì)高血壓病人心血管反應(yīng)的比較.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，34:357-359.

8 李玄英，薛富善，張國華，等.Glidescope視屏喉鏡和Macintosh直接喉鏡經(jīng)鼻氣管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22:147-148.