范利鋒 陳漢玉 翁庚民

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種常見(jiàn)的慢性、高致殘性自身免疫病，關(guān)節(jié)滑膜的破壞在發(fā)病3個(gè)月就有可能出現(xiàn)。如不經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，75%的患者可能在2～3年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，如何及時(shí)診斷出早期RA一直是風(fēng)濕病學(xué)界研究的一大熱點(diǎn)。2009年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)共同提出了新的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分系統(tǒng)［1］，新標(biāo)準(zhǔn)的提出大大提高了早期RA的診斷率，為早期干預(yù)治療爭(zhēng)取了時(shí)間窗。我們應(yīng)用該新的分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)十堰地區(qū)200例診斷未明的炎性關(guān)節(jié)痛患者進(jìn)行了初步篩查并跟蹤隨訪，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 200例診斷未明的炎性關(guān)節(jié)痛患者均為2010年1月至2011年6月在湖北省十堰市太和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科門(mén)診或住院患者，其中男60例，女140例;年齡18～40歲;病程2～6個(gè)月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有入選患者均至少有一個(gè)以上關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎的證據(jù)(臨床或超聲或磁共振成像)，且未接受過(guò)任何藥物治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)根據(jù)患者病史、癥狀、體征及血清學(xué)和影像學(xué)結(jié)果，有可能為其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎癥狀和體征者;(2)滿(mǎn)足2項(xiàng)必要條件，并有常規(guī)典型影像學(xué)RA骨破壞的改變，明確診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：包括發(fā)病有無(wú)誘發(fā)因素、受累關(guān)節(jié)的區(qū)域、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵持續(xù)時(shí)間等。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血沉、C-反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸抗體、抗角蛋白抗體、ENA抗體譜及ANA等。(3)關(guān)節(jié)影像學(xué)指標(biāo)(MRI)。

1.5 分組及治療 完成病例剔除后，對(duì)初步納入的研究對(duì)象按照ACR/EULAR2009年關(guān)于RA最新分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，總評(píng)分≥6分者納入最后研究對(duì)象。所有最后納入的研究對(duì)象90例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組給予甲氨蝶呤針(15 mg/次，1次/周，靜脈滴注)早期干預(yù)治療，同時(shí)予美洛昔康片對(duì)癥抗炎止痛治療;對(duì)照組僅給予美洛昔康片對(duì)癥抗炎止痛治療。2組一般資料具有均衡性。

1.6 隨訪 對(duì)所有納入最后觀察的患者進(jìn)行密切隨訪，隨訪周期為12個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括：關(guān)節(jié)腫痛緩解的程度、血沉和C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)的改變及關(guān)節(jié)影像學(xué)改變等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，符合正態(tài)及方差齊性者組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩樣本比較t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)及方差齊性者用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，不符合卡方檢驗(yàn)條件的用Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查結(jié)果 200例炎性關(guān)節(jié)痛患者中，確診為其他風(fēng)濕病15例，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，強(qiáng)直性脊柱炎5例，銀屑病關(guān)節(jié)炎4例，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡重疊類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例;40例符合1987年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)肯定診斷為RA;90例不符合1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)，但符合ACR/EULAR2009年新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，診斷為早期RA;55例既不符合1987年標(biāo)準(zhǔn)，也不符合2009年新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)文獻(xiàn)［2］定義為未分化關(guān)節(jié)炎(undifferentiated arthritis，UA)。見(jiàn)表 1。

2.2 90例早期RA患者隨訪結(jié)果 見(jiàn)表2。

2.3 55例未分化關(guān)節(jié)炎患者隨訪結(jié)果 見(jiàn)表3。

表1 200例診斷未明的炎性關(guān)節(jié)痛患者篩查結(jié)果

表2 2組臨床指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)情況對(duì)比n=45，例

表3 55例未分化關(guān)節(jié)炎患者隨訪結(jié)果

3 討論

RA是一種常見(jiàn)的自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為基礎(chǔ)，呈慢性、進(jìn)行性、侵蝕性關(guān)節(jié)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，本病可發(fā)生于任何年齡，文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)RA的發(fā)病率達(dá)0.41%［3］。在RA的診斷中，目前最為常用的標(biāo)準(zhǔn)是1987年ACR修訂的RA分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，該標(biāo)準(zhǔn)主要是針對(duì)病程較長(zhǎng)、癥狀典型及關(guān)節(jié)X線損害明顯的RA患者，對(duì)于X線關(guān)節(jié)損害不典型及RF陰性的RA患者采用該標(biāo)準(zhǔn)早期診斷較為困難，使得很多早期RA患者失去了最佳診治時(shí)機(jī)。因此，國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者提出有必要制定新的RA診斷/分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［5］。

本研究首次在國(guó)內(nèi)采用該新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)十堰地區(qū)200例診斷未明的炎性關(guān)節(jié)痛患者進(jìn)行篩查，目的是盡可能早的篩查出早期RA患者，避免誤診或漏診。研究結(jié)果表明，200例炎性關(guān)節(jié)痛患者中，最后確診為其他風(fēng)濕病15例(7.5%)，其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，強(qiáng)直性脊柱炎5例，銀屑病關(guān)節(jié)炎4例，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡重疊類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例(按照課題設(shè)計(jì)予以剔除);40例(20%)符合1987年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)從而肯定診斷為RA(按照課題設(shè)計(jì)也予以剔除);90例(45%)不符合1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)，但符合ACR/EULAR2009年新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為早期RA;55例(27.5%)既不符合1987年標(biāo)準(zhǔn)，也不符合2009年新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)文獻(xiàn)定義為未分化關(guān)節(jié)炎。以上結(jié)果說(shuō)明：部分不符合1987年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)的炎性關(guān)節(jié)痛患者仍然有可能就是RA，應(yīng)用ACR/EULAR2009年新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分后分類(lèi)/診斷為RA，有助于提高RA，尤其是早期RA的診斷率，為早期積極干預(yù)治療爭(zhēng)取時(shí)間窗。

近二十年來(lái)，ACR幾次更新了RA的治療推薦意見(jiàn)［6-8］。2008年ACR重新界定了RA的分期：非生物緩解病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)臨床試驗(yàn)中，早期＜6個(gè)月，中期6～24個(gè)月，晚期＞24個(gè)月;生物DMARDs臨床試驗(yàn)中，當(dāng)疾病高度活動(dòng)時(shí)，早期中又分為≤3個(gè)月和3～6個(gè)月，中期和晚期不變。新的分期為早期治療RA和控制病情進(jìn)展贏得了時(shí)間。2009年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟關(guān)于RA治療的建議主要包括：確診RA后應(yīng)早期積極治療，在服用非甾體抗炎藥物的同時(shí)，使用慢作用抗風(fēng)濕藥，常首選甲氨蝶呤或柳氮磺吡啶。盡可能達(dá)到臨床緩解的目標(biāo)，其中甲氨蝶呤是整個(gè)治療的核心藥物。

我們對(duì)90例不符合1987年ACR標(biāo)準(zhǔn)，但符合2009年新的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的早期RA患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予美洛昔康抗炎止痛治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予甲氨蝶呤早期干預(yù)治療，比較2組在臨床指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)等方面的差異。結(jié)果表明：治療12個(gè)月后，對(duì)照組(45例)有20例(44.44%)經(jīng)MRI證實(shí)發(fā)生了骨侵蝕，觀察組(45例)僅有2例(4.44%)發(fā)生骨侵蝕，2組在骨侵蝕發(fā)生方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(44.44%VS4.44%，P＜0.01)。在關(guān)節(jié)癥狀和體征改善方面，觀察組43例(95.56%)明顯改善，而對(duì)照組僅5例(11.11%)明顯改善，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95.56%VS 11.11%，P＜0.01)。在ESR和CRP改善程度上，觀察組有43例(95.56%)ESR和CRP恢復(fù)正常，而對(duì)照組45例無(wú)1例(0)恢復(fù)正常，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95.56%VS 0，P＜0.01)。以上結(jié)果充分說(shuō)明，確診RA后早期積極干預(yù)治療，有助于改善患者臨床癥狀和體征，更有利于防止骨侵蝕的發(fā)生。

研究中我們還對(duì)55例未分化關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行了跟蹤隨訪，經(jīng)12個(gè)月的密切隨訪，我們發(fā)現(xiàn)，8例自然緩解，16例發(fā)展為RA，2例確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，1例確診為強(qiáng)直性脊柱炎，28例依然維持未分化狀態(tài)。

未分化關(guān)節(jié)炎(undifferentiated arthritis，UA)曾經(jīng)被稱(chēng)為“未定義的關(guān)節(jié)炎”、“血清陰性的少關(guān)節(jié)炎”、“未分化血清陰性多關(guān)節(jié)炎”、“HLA-B27相關(guān)性關(guān)節(jié)炎”等。迄今為止沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的定義、診斷和治療模式。UA可以是自限性的或發(fā)展為 RA、AS、SLE、骨性關(guān)節(jié)炎等，部分患者經(jīng)密切隨訪數(shù)十年依然不能明確分類(lèi)，或多年癥狀沒(méi)有變化［9］。因此，堅(jiān)持長(zhǎng)期跟蹤隨訪是極其重要的。

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2 李海婷，徐亮.未分化關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31：90-92.

3 王鋒.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎早期診斷研究進(jìn)展.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，5：387-389.

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6 Guidelines for the management of rheumatoid arthritis.American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines.Arthritis Rheum，1996，39：713-722.

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