曲春堯，盧北燕，薛少華，張翠玉

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江佳木斯154003;2.佳木斯市婦幼保健院，黑龍江佳木斯154002)

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)指的是在妊娠期間第一次發(fā)生或出現(xiàn)的糖耐量異常。其屬于圍產(chǎn)期較常見的并發(fā)癥之一，常在妊娠中晚期發(fā)生，GDM總體發(fā)病率，在國外的報(bào)道約為 0.15%～15%[1，2]，而在我們國內(nèi)約為1%～5%[3]，并且有逐漸增加的趨勢。飲食因素在GDM發(fā)生中的具體作用的報(bào)道目前來說比較少?？茖W(xué)指導(dǎo)孕婦在孕期的飲食，可以更好地保證孕婦及胎兒的健康，許多學(xué)者均認(rèn)為飲食因素為導(dǎo)致孕婦發(fā)生GDM的較多危險(xiǎn)因素之一來進(jìn)行報(bào)道，缺乏GDM與各種食物種類之間是否存在相關(guān)性的報(bào)道。本課題研究主要通過詳細(xì)調(diào)查并記錄GDM孕婦具體的飲食情況，以了解其飲食中各種營養(yǎng)的攝入，為指導(dǎo)其更合理地?cái)z取各種營養(yǎng)物質(zhì)，從而為通過飲食來達(dá)到預(yù)防GDM的發(fā)生提供確切的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2010－05～2013－03在佳木斯市婦幼保健院圍產(chǎn)中心建卡的，并且自愿接受營養(yǎng)分析指導(dǎo)的156例GDM孕產(chǎn)婦及其新生兒作為實(shí)驗(yàn)組，而只接受一般圍產(chǎn)期健康飲食宣教的163例GDM孕產(chǎn)婦及其新生兒為對照組，對其圍產(chǎn)期的母嬰健康狀況進(jìn)行分析比較，所有受試人員進(jìn)行GDM的篩查并監(jiān)測其圍生期及住院分娩情況。本研究所有受試者簽署“知情同意書”，所有的受試者都進(jìn)行常規(guī)的圍生育檢查、健康宣教及必要的醫(yī)療措施。門診圍產(chǎn)期婦女接受完健康宣教后自愿選擇是否進(jìn)一步進(jìn)行飲食營養(yǎng)分析指導(dǎo)，也需要簽署“知情同意書”。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

調(diào)查婦女個(gè)體的膳食情況和每日活動(dòng)水平、檢測肌肉及脂肪數(shù)量等體成分參數(shù)、測算個(gè)體代謝率。以代謝率為依據(jù)，定量分析計(jì)算每位婦女個(gè)體所需要的每種營養(yǎng)成分的安全范圍、最佳范圍、缺乏范圍和超量范圍。并結(jié)合膳食調(diào)查所確定的每種營養(yǎng)成分的日攝入量，建立個(gè)體化的健康程度與攝入量之間的曲線關(guān)系(營養(yǎng)曲線)。其分析結(jié)果涉及蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、常量元素、微量元素及維生素等20多種與健康密切相關(guān)的營養(yǎng)成分。利用營養(yǎng)曲線就可指導(dǎo)圍生育期各階段婦女調(diào)節(jié)飲食，保證各營養(yǎng)成分的均衡攝入;同時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)增補(bǔ)劑的安全性審核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見表1～3。

表1 兩組孕婦年齡、文化程度、孕前BMI及孕期血壓比較(±s)

表1 兩組孕婦年齡、文化程度、孕前BMI及孕期血壓比較(±s)

注:上表中1為初中及以下;2為高中和中專;3為大專;4為本科及以上。

組別 n 年齡(歲) 孕前BMI孕19～20周血壓(mmHg)孕19～20周至34～36周血壓(mmHg)文化程度(例數(shù))1 2 3 4實(shí)驗(yàn)組 156 29.4±9.6 23.2±5.7 101.3±13.7 66.4±7.4 7.收縮壓 舒張壓 收縮壓 舒張壓3±2.4 3.9±0.9 25 53 43 35對照組 163 28.7±7.0 24.4±6.4 102.5±10.9 64.5±8.2 7.8±2.6 3.5±1.1 27 49 50 37 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 個(gè)體化飲食營養(yǎng)分析與指導(dǎo)對GDM的影響(例數(shù)，%)

表3 個(gè)體化飲食營養(yǎng)分析與指導(dǎo)對胎兒的影響(例數(shù)，%)

3 討論

圍產(chǎn)期飲食營養(yǎng)分析系統(tǒng)完全立足于個(gè)人個(gè)體化信息，并以此給出對其自身營養(yǎng)狀況的評估和相應(yīng)的指導(dǎo)建議。該系統(tǒng)針對圍產(chǎn)期各階段婦女營養(yǎng)需求的不同，調(diào)查婦女個(gè)體的膳食情況和每日活動(dòng)水平、檢測肌肉及脂肪數(shù)量等體成分參數(shù)、測算個(gè)體代謝率及身體機(jī)能等方面，使得血糖和體質(zhì)量都盡量控制在正常的水平。如果能在其妊娠早期就進(jìn)行糖篩查的診斷，或給予及時(shí)有效飲食營養(yǎng)干預(yù)，則可能會(huì)使GDM的發(fā)生率大大降低，也就在一定程度上改變和降低了一部分不良的妊娠結(jié)局。

孕期營養(yǎng)分析主要針對的是20多種營養(yǎng)進(jìn)行分析，但是僅了解這20多種營養(yǎng)成分的狀況還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。人類從食物中攝取的營養(yǎng)成分多達(dá)150多種，因此均衡的飲食結(jié)構(gòu)始終是優(yōu)化營養(yǎng)的第一選擇。確定理想的飲食結(jié)構(gòu)需要考慮每個(gè)人的體質(zhì)類型、血型和代謝狀態(tài)。另外，糖脂代謝的異?；蚣膊顟B(tài)也需要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，維持合理的脂肪酸、氨基酸、碳水化合物、膳食纖維等的攝入比例。飲食營養(yǎng)分析指導(dǎo)系統(tǒng)從這三方面，確定每一孕婦的個(gè)體推薦飲食結(jié)構(gòu)表。在表中，將按糧食、蔬菜、禽畜肉等分類給出其適宜攝入和不宜攝入的食物名稱，以便于日常實(shí)施的方法指導(dǎo)孕婦掌握合理的飲食結(jié)構(gòu)。此外，飲食營養(yǎng)分析指導(dǎo)系統(tǒng)還包括全面調(diào)查孕產(chǎn)婦日常生活中的不良飲食習(xí)慣、飲食配伍沖突以及孕婦飲食禁忌，并加以糾正以避免不良影響。

飲食指導(dǎo)在營養(yǎng)充足的前提下，給予高血糖的產(chǎn)婦高纖維、高鈣、低糖、低脂的食物，且需要注意以下幾點(diǎn):①食物要保證低糖，避免因血糖過高而引起的胎兒胰島素過多分泌，又要保證產(chǎn)婦的飲食偏好和生理需要，切勿引起產(chǎn)婦饑餓性酮癥酸中毒，造成不必要的危險(xiǎn)。②對于飲食要盡量保證高鈣，特別是在懷孕中期到后期，更要增加食物中鈣的含量。因?yàn)槌渥愕拟}可以降低產(chǎn)婦在妊娠過程中發(fā)生高血壓的幾率，所以對于妊娠期糖尿病患者而言，需多食用牛奶、雞蛋、豆制品等。③在食物中要盡量添加一些高纖維食材，因食物纖維對于降低血糖和改善糖耐量均有良好的作用[4]。

運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):適量的運(yùn)動(dòng)對于妊娠期糖尿病患者而言是有利無弊的，它可以保證胎兒和母體的安全，提高孕婦的身體機(jī)能，使得血糖和體質(zhì)量都盡量控制在正常的水平。

營養(yǎng)治療是目前治療GDM的主要措施和首要方法，其宗旨是為每一個(gè)GDM孕婦制定并實(shí)施針對其個(gè)人的合理的飲食方案。針對GDM孕婦，怎樣為其個(gè)體化地制訂合理的營養(yǎng)治療措施，使對其營養(yǎng)素和能量的供給既能實(shí)現(xiàn)母親正常平穩(wěn)的血糖，不出現(xiàn)酮癥等，又能保證胎兒的健康生長發(fā)育是營養(yǎng)師的工作重點(diǎn)。孕婦血糖增高，其飲食方面的原則為在滿足了母兒正常生理需要的前提下，保證高鈣、高纖維、低脂、低糖和增加運(yùn)動(dòng)量等，隨時(shí)監(jiān)測血糖，最終使其血糖維持在正常水平[5，6]。對于存在高血糖的孕婦，可以從3個(gè)方面來控制其營養(yǎng):①攝入足夠的鈣。在妊娠的孕中晚期，鈣需要量顯著增加，血清蛋白的降低導(dǎo)致蛋白質(zhì)結(jié)合的鈣大大減少，從而造成了孕婦血鈣處于低下水平，而攝入充足的鈣，可顯著降低早產(chǎn)兒及妊娠高血壓的發(fā)生，GDM患者的微血管病變會(huì)促使孕婦發(fā)生妊娠高血壓綜合征，可見GDM患者尤其需要多食含鈣豐富的牛奶、豆制品、奶制品和補(bǔ)充鈣劑，而每天攝入鈣以1500mg為宜。②攝入足夠的纖維。食物纖維具有改善葡萄糖耐量以及降低餐后血糖和空腹血糖的作用。③合理的飲食。避免高血糖導(dǎo)致的胎兒胰島素代償性分泌增加，還要充分注意能夠滿足母嬰正常的生理需要，并且不會(huì)引起GDM孕婦饑餓性酮癥酸中毒[7]。人體所需最重要的三大營養(yǎng)素為糖類、脂肪、蛋白質(zhì)，人體攝取這三大營養(yǎng)素后獲得的熱量占到了總熱量的50%～60%，20%～30%，15%～20%[8]。GDM孕婦在攝取營養(yǎng)的過程中要注意以下幾項(xiàng)原則:補(bǔ)充足夠維生素、礦物質(zhì);餐次分配合理;正確攝取糖類;熱量供需平衡;高蛋白低脂肪飲食;增加膳食纖維攝入[9]。

本課題研究所使用的肌肉功能測定儀，重復(fù)試驗(yàn)具有較好的穩(wěn)定性。使用先進(jìn)的儀器進(jìn)行體成分測定，并根據(jù)運(yùn)動(dòng)調(diào)查，計(jì)算圍產(chǎn)期婦女的每日需要的總熱量，比以往采用的日需總熱量的計(jì)算方法:根據(jù)身高、體重或體重指數(shù)，及勞動(dòng)強(qiáng)度籠統(tǒng)地進(jìn)行計(jì)算，更為個(gè)體化，及科學(xué)化，更能將攝入的食物成分具體化。把科學(xué)、合理的孕期營養(yǎng)飲食分析指導(dǎo)，體現(xiàn)于圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦保健工作中，提高了圍產(chǎn)期婦女的營養(yǎng)健康狀況及嬰兒出生質(zhì)量，進(jìn)而完善了圍產(chǎn)期的保健工作，促進(jìn)了母嬰健康，從而達(dá)到提高出生質(zhì)量和提高人口素質(zhì)的目的。本課題以2010－05～2013－03在佳木斯市婦幼保健院圍產(chǎn)中心建卡的，并且自愿接受營養(yǎng)分析指導(dǎo)的156例GDM孕產(chǎn)婦及其新生兒作為實(shí)驗(yàn)組，而只接受一般圍產(chǎn)期健康飲食宣教的163例GDM孕產(chǎn)婦及其新生兒為對照組，對其圍產(chǎn)期的母嬰健康狀況進(jìn)行分析比較，所有受試人員進(jìn)行GDM的篩查并監(jiān)測其圍生期及住院分娩情況。本研究所有受試者簽署“知情同意書”。實(shí)驗(yàn)組GDM孕婦在建冊時(shí)，BMI為20.10～39.45，平均 23.2±5.7;對照組建冊時(shí) BMI為19.42～41.36，平均 24.4±6.4。選取樣本時(shí)實(shí)驗(yàn)組和對照組孕產(chǎn)婦的年齡、孕前BMI、血壓以及文化程度均無明顯差別。實(shí)驗(yàn)組圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦血糖保持正常、需要注射胰島素以及剖宮產(chǎn)、不良妊娠結(jié)局、妊娠期高血壓和羊水過多人數(shù)的比例較對照組差異顯著(P＜0.01或P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組新生兒體重≥4000g，新生兒低糖血癥，新生兒呼吸窘迫綜合征的人數(shù)比例較較對照組差異顯著(P ＜0.01或P＜0.05)。最終本課題得出結(jié)論認(rèn)為開展孕期營養(yǎng)干預(yù)對于控制妊娠期糖尿病的發(fā)生、發(fā)展以及降低巨大兒出生的比例具有重要意義。

[1]Sunsaneevithayakul P，Boriboohirunsarn D，Sutanthavibul A，et al.Risk factor－based selective screening programfor gestationaldiabetes mellitus in Siriraj Hospital:result from clinical practiceguideline[J].J Med Assoc Thai，2003，86(8):708-714

[2]楊慧霞.妊娠糖尿病的流行病學(xué)現(xiàn)況[J].中華全科醫(yī)師雜志，2005，4(8):453-455

[3]Gabber and Grave.Management of Diabetes Mellitus complicating pregnanee[J].Obstetrics and Gyneeology，2003，102:857-868

[4]黎肖梅.妊娠期糖尿病篩查與孕期保健的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24(10):1183-1184

[5]Zhang CL，Williams MA，Sorensen T，et al.Maternal plasma ascorbic acid(vitaminc)and risk of gestational diabetes mellitus[J].Epidamiology，2004，15:597-604

[6]張順健，劉向蕊，劉偉靚.妊娠期糖尿病的合理管理與妊娠結(jié)局[J].中國婦幼保健，2002，17:607-608

[7]盧芳.妊娠期糖尿病體重指數(shù)管理與妊娠結(jié)局探討[J].黑龍江醫(yī)藥，2011，24(2):305-306

[8]穆殿芬，呂敬媛，于春楊，等.妊娠期糖尿病人保健指導(dǎo)體會(huì)[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2012，35(3):90-91

[9]袁冬蘭，李艷萍.妊娠期糖尿病的早期診治對母嬰預(yù)后的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2008，31(6):48-49