羅裕鋒，楊思敏，楊日焰，葉初陽

(惠州市中心人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東惠州516003)

有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并呼吸衰竭的主要方法，其能維持適當(dāng)?shù)耐?，保障呼吸道的有效引流，但人工氣道的建立使上呼吸道自然防御功能下降，易引起下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。無創(chuàng)機(jī)械通氣具有無創(chuàng)和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但需患者配合，且不容易維持穩(wěn)定的通氣，主要用于輕至中度COPD并呼吸衰竭的患者，對重癥患者療效差。為減少上述兩種通氣方式的缺點(diǎn)，并兼顧兩者的優(yōu)點(diǎn)，我們對重癥患者應(yīng)用有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療方式[1]，即在初始階段建立人工氣道，維持穩(wěn)定的通氣和有效的引流。達(dá)到肺部感染控制窗(PIC窗)但尚未完全滿足拔管和撤機(jī)的情況下，改用無創(chuàng)機(jī)械通氣，使呼吸道的創(chuàng)傷迅速恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，取得較好效果，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

根據(jù)2002年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，本次就診時合并下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的病情屬于急性加重:①氣短加重，伴喘息、胸悶;②咳嗽加劇，痰量增加呈膿性;③發(fā)熱;④體檢可聞及干鳴音或哮鳴音。據(jù)此入選及排除標(biāo)準(zhǔn)對2010－06～2012－06收住我院lCU的36例AECOPD并呼吸衰竭或肺性腦病，接受氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣治療患者進(jìn)行研究。36例患者中，男28例，女8例，年齡43～86(62.56±6.73)歲，其中并發(fā)高血壓病16例，糖尿病2例，壓瘡4例，存在肺心病者23例，36例患者根據(jù)進(jìn)入ICU的時間進(jìn)行編號隨機(jī)分為序貫通氣組及常規(guī)通氣組，序貫通氣組給予有創(chuàng)一無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療，常規(guī)通氣組給予有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。

1.2 PIC 窗判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

(1)床旁X線胸片示支氣管－肺部感染影較前明顯吸收，無明顯融合斑片影。(2)痰量較前明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺，黏度降低并在Ⅱ度以下[4]。(3)同時至少伴有下述指征中的一項(xiàng):體溫較前下降并低于38℃;外周血白細(xì)胞計數(shù)≤10×109/L或較前下降≥2×109/L。(4)參考標(biāo)準(zhǔn):機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至同步間歇指令通氣(SIMV)頻率10～12次/分，壓力支持通氣(PSV)10～12cmH2O。(1cmH2O=0.098kPa)。

1.3 方法

應(yīng)用德國Drager Eviat XL呼吸機(jī)，插管上機(jī)時采用輔助控制模式(A/C)，隨后適時改為SIMV+PSV+PEEP;人機(jī)不配合者使用鎮(zhèn)靜劑治療，根據(jù)患者通氣狀況、血?dú)夥治龊湍褪芮闆r調(diào)整吸入氧濃度、潮氣量、呼吸頻率和PSV及PEEP水平;根據(jù)病情和通氣功能好轉(zhuǎn)情況逐漸降低SIMV頻率和PSV水平。同時，針對病因積極抗感染，加強(qiáng)氣道管理、祛痰、解痙平喘等治療。

1.3.1 序貫通氣治療組 拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后改用鼻(面)罩雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)，據(jù)患者呼吸情況調(diào)節(jié)壓力水平和吸入氧濃度，使呼吸頻率≤28次/min，動脈血氧分壓(PaO2)65～90mmHg、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)45～60mmHg或維持拔管前水平。所有患者均加4～6cm H2O呼氣末正壓(PEEP)對抗內(nèi)源性PEEP，根據(jù)病情逐漸降低吸氣壓力(IPAP)至5cmH2O，間斷使用或撤離NIPPV。

1.3.2 常規(guī)通氣治療組 在PIC窗出現(xiàn)后仍按有創(chuàng)通氣方法繼續(xù)機(jī)械通氣，逐步降低支持力度，后切換為PSV方式，漸減PSV水平至5～7cmH2O，穩(wěn)定達(dá)4 h后撤機(jī)拔管。

1.4 觀察方法

記錄所有患者入院時未行機(jī)械通氣前的各項(xiàng)生理指標(biāo)，進(jìn)行APACHEⅡ評分，出現(xiàn)PIC窗時一般生理指標(biāo)、血?dú)夥治?、有?chuàng)通氣時間、總機(jī)械通氣時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)[5，6]發(fā)生率、脫機(jī)成功率、住院病死率、住院時間、住院費(fèi)用等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料以(x+s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)指標(biāo)以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)情況在治療前，APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具可比性，PIC窗出現(xiàn)時 RR、HR、MAP、血?dú)?PaO、PaCO2、pH值的指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.2 兩組療效與預(yù)后指標(biāo)比較:與常規(guī)通氣組比較，序貫通氣組有創(chuàng)通氣時間明顯縮短，但總機(jī)械通氣時間無明顯縮短，而VAP發(fā)生率、脫機(jī)成功率、病死率、住院時間、住院總費(fèi)用明顯低于對照組，見表2。

表1 兩組患者出現(xiàn)PCI窗時的生理指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者出現(xiàn)PCI窗時的生理指標(biāo)比較(±s)

注:HR:心率;RR:機(jī)械通氣頻率+自主通氣頻率;MAP:平均動脈壓;兩組比較，P＞0.05。

組別 n RR(次/分) HR(次/分) MAP(mmHg) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) pH值序貫組 20 21.3±3.1 89.9±10.5 89.6±9.6 70.2±3.6 57.6±8.5 7.37±0.14常規(guī)組 16 22.1±2.8 91.2±9.7 90.3±9.2 70.1±3.5 58.3±8.3 7.39±0.12

表2 兩組患者有關(guān)醫(yī)療指標(biāo)比較

3 討論

在國內(nèi)，80%～90%的慢性阻塞性肺疾病急性加重是由支氣管－肺部感染引起，對呼吸衰竭嚴(yán)重者常需應(yīng)用機(jī)械通氣治療。當(dāng)感染控制后，患者氣道阻塞狀態(tài)和呼吸肌疲勞仍未能完全解除，仍需繼續(xù)使用機(jī)械通氣，但人工氣道的存在，可造成細(xì)菌沿氣管－支氣管移行、氣囊上滯留物下流，加之吸痰等氣道管理操作污染、呼吸機(jī)管道污染等，易造成VAP，使病情反復(fù)，上機(jī)時間延長和撤機(jī)困難等。研究顯示，機(jī)械通氣時間每延長1天，VAP發(fā)生率增加1%～3%[6]。當(dāng)PIC窗出現(xiàn)時，主要矛盾為通氣功能不良，氣道分泌物引流的問題已經(jīng)退居次要位置，但呼吸肌疲勞仍較明顯，此時可拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，改用無創(chuàng)機(jī)械通氣(NIPPV)，能明顯地減輕呼吸肌吸氣負(fù)荷，降低呼吸肌功耗，使患者呼吸肌疲勞和通氣功能逐步得到恢復(fù)[7，8]，從而平穩(wěn)過渡到完全撤機(jī)?？傊瑢?COPD患者以肺部感染控制窗為治療切換點(diǎn)，實(shí)行早期拔管改換無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的有創(chuàng)－無創(chuàng)機(jī)械通氣序貫撤機(jī)能夠平穩(wěn)地接受由有創(chuàng)性機(jī)械通氣向無創(chuàng)性機(jī)械通氣治療的轉(zhuǎn)換，降低VAP等并發(fā)癥的發(fā)生率，可顯著地改善治療效果，降低醫(yī)療費(fèi)用及病死率，是一種值得推廣的機(jī)械通氣治療。

[1]朱蕾.有創(chuàng)一無創(chuàng)“序貫”機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2003，2(4):198-199

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8):453-460

[3]有創(chuàng)一無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機(jī)對照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(1):14-18

[4]姜超美，白淑玲，孫繼紅，等.建立人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義[J].中華護(hù)理雜志，1994，29:434

[5]Cook DJ，Koiler MH.Risk factors for ICU—acquired pneumonia[J].JAMA，1998，279:1605-1606

[6]張宏偉.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的監(jiān)測及治療[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2002，1(4):214

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[8]Marangoni S，Vitacca M，Quadri A，et al.Non － invasive haemodynamic effect of two nasal positive pressure ventilation modalities in stable chronic obstructive lung disease patients[J].Respiration，1997，64:138-144