張松濤

(商丘市第四人民醫(yī)院外科 河南商丘 476100)

直腸癌是由直腸組織細(xì)胞發(fā)生惡變而形成的惡性腫瘤，早期直腸癌多數(shù)沒有明顯癥狀，近年來(lái)隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)的早期直腸癌明顯增多。以往的經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)和直腸前切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，且術(shù)后對(duì)患者排尿功能、性功能的影響大［1］。局部切除術(shù)在治療早期直腸癌中逐漸被人們認(rèn)可，為進(jìn)一步探討局部切除術(shù)對(duì)早期直腸癌的療效，提高早期直腸癌的治療水平，2011年1月至2013年1月，商丘市第四人民醫(yī)院采取局部切除術(shù)對(duì)早期直腸癌患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2013年1月商丘市第四人民醫(yī)院收取的32例患者，其中男性19例，女性13例，年齡33～74歲，平均年齡(53.4±6.8)歲，所有患者經(jīng)術(shù)前腸鏡或細(xì)胞活檢及術(shù)后病理診斷后均確診，按照腫瘤形狀分類:潰瘍型6例，菜花型26例;腫瘤直徑小于1 cm患者8例，1～2 cm為22例，2～3 cm為2例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用經(jīng)肛門局部切除術(shù)，術(shù)前排空腸道，常規(guī)置尿管，全麻或半身麻醉，根據(jù)腫瘤位置取截石位或折刀位，充分?jǐn)U充肛門，以拉鉤牽開肛管顯露病變，在距病灶周緣2 cm處置牽引線，窺見腫瘤全貌時(shí)自病灶1 cm行全層切除病灶，明確切除標(biāo)本方位立即送病理冰凍切片，病灶切除后采用間斷全層橫行縫合切口。手術(shù)操作過(guò)程中，前壁病變者注意避免損傷女性患者陰道后壁和男性患者前列腺。術(shù)后行常規(guī)護(hù)理。腫瘤直徑大于2 cm者建議術(shù)后化療或放療。

1.3 評(píng)估指標(biāo) 術(shù)后6個(gè)月～3 a隨訪，術(shù)后1 a內(nèi)每3個(gè)月1次，術(shù)后2～3 a每6個(gè)月隨訪1次，對(duì)患者出血、疼痛等臨床癥狀進(jìn)行詢問(wèn)，根據(jù)血常規(guī)檢查、生化檢查等實(shí)驗(yàn)室檢查及X線平片、超聲檢查等影像學(xué)檢查結(jié)果對(duì)病情進(jìn)行判斷，統(tǒng)計(jì)患者生存率、復(fù)發(fā)率，以統(tǒng)計(jì)結(jié)果判定手術(shù)療效。以無(wú)瘤作為生存指標(biāo)。采用Log-rank檢驗(yàn)?zāi)Ｐ瓦M(jìn)行生存分析。

2 結(jié)果

2.1 患者生存率及復(fù)發(fā)率情況 32例行早期直腸癌局部切除術(shù)患者術(shù)后6個(gè)月～3 a隨訪，無(wú)1例患者死亡，其中有3例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間分別為術(shù)后6個(gè)月、18個(gè)月和24個(gè)月，3例復(fù)發(fā)患者再次行根治術(shù)后至今未復(fù)發(fā)。32例患者無(wú)1例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其1年、3年生存率及1年復(fù)發(fā)率、3年累計(jì)復(fù)發(fā)率具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

表1 早期直腸癌局部切除術(shù)患者生存率及復(fù)發(fā)率［n，(%)］

2.2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況 32例患者術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，有2例患者出現(xiàn)輕度切口感染，及時(shí)采取抗生素治療及相應(yīng)措施后治愈。

3 討論

早期直腸癌是指病變侵及黏膜層和黏膜下層的大腸癌，其與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系不大［2］，影響直腸癌患者預(yù)后的主要因素為局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，近年來(lái)推廣的全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)使得直腸癌的局部復(fù)發(fā)率降低約20%，但TME手術(shù)的開展必須聯(lián)合傳統(tǒng)的腹會(huì)陰切除或經(jīng)腹切除，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，部分患者還可能不得不行永久性造瘺手術(shù)，給患者帶來(lái)的痛苦多［3］。

直腸癌局部切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)患者排尿及性功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，我國(guó)的直腸癌多為低位，經(jīng)肛門局部切除(transanal resection，TAR)安全性高，手術(shù)方式便捷，患者住院時(shí)間短，費(fèi)用相對(duì)低廉，本研究中患者無(wú)1例死亡，3年累計(jì)復(fù)發(fā)率9.37%，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，有效地減少了傳統(tǒng)手術(shù)方式帶來(lái)的負(fù)面影響。但局部切除術(shù)也有一定的限制，其對(duì)分化好、侵潤(rùn)深度淺的腫瘤適用，對(duì)低分化、印戎細(xì)胞癌等易發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤則不適用。本研究中行局部切除術(shù)的患者均為高分化腫瘤患者，療效較好。有同類研究中1例粘液癌患者強(qiáng)烈要求局部切除，術(shù)后25個(gè)月后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)后，于術(shù)后半年死亡［4］。因此，在對(duì)直腸癌患者實(shí)施局部切除術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵照適應(yīng)癥，對(duì)有手術(shù)指征的患者可行局部切除術(shù)，無(wú)手術(shù)指征的患者則不應(yīng)行此術(shù)式。另外，由于局部切除術(shù)對(duì)技術(shù)有一定的要求，在確定具體手術(shù)方案時(shí)除了要根據(jù)適應(yīng)癥決定外，還應(yīng)充分考慮到手術(shù)操作者對(duì)術(shù)式的熟悉程度、醫(yī)院的醫(yī)療水平等，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)療效。

［1］常文凱，孫永紅，梁小波.直腸癌的局部切除術(shù)［J］.國(guó)際外科學(xué)雜志，2010，1(2):137-140.

［2］劉競(jìng)芳，于海華，夏立建.直腸腔內(nèi)超聲分期在早期直腸癌局部切除術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華腫瘤防治雜志，2010，17(21):1786-1787.

［3］邱輝忠，徐徠，牛備戰(zhàn).早期直腸癌局部切除術(shù)不同術(shù)式間的比較［J］.中華外科雜志，2012，50(3):203-206.

［4］陳松，熊大芾，劉琦.經(jīng)肛門局部切除和經(jīng)腹切除低位早期直腸癌臨床療效對(duì)比分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(15):167-168.