羅衛(wèi)堅

廣西南丹縣人民醫(yī)院 547200

開放性眼外傷是眼科致盲率最高的疾病，基層醫(yī)院常常是患者傷后首診的場所，基層醫(yī)院眼科醫(yī)生對開放性眼外傷的首次處理，很大程序上決定了傷眼的預(yù)后。我科于1999年開始開展眼科顯微手術(shù)，之前的眼科手術(shù)為肉眼直視下進行，術(shù)后傷眼恢復(fù)也有很大差異。現(xiàn)就我科近20年對開放性眼外傷429例患者的治療回顧，作如下總結(jié)。

資料與方法

一般資料:收集我院自1989年1月～2009年12月住院患者，出院診斷范疇屬于開放性眼外傷的病例429例(432眼)，分為開展顯微手術(shù)前的第一階段既(1988年～1998年)、開展顯微手術(shù)后的第二階段(1999年～2009年)進行總結(jié)。429例中男376 例(87.6%)，女53 例(12.4%);年齡 1.2 ～74 歲，平均 28.6歲。右眼239(55.71%)例，左眼 187(43.58%)例，雙眼 3(0.69%)例。致傷物具體分類，見表1。

損傷類型:穿通傷(角膜282眼，角鞏膜54眼，鞏膜30眼)366眼。貫通傷8例，異物傷22例，眼球破裂傷36例。傷后24小時內(nèi)就診第一階段127例，第二階段為258例。其余均為2～7天就診。

治療方法治療原則:及時封閉傷口，控制感染、控制炎癥，預(yù)防交感性眼炎。對于5mm以下的角膜線狀傷口，如對合良好無眼內(nèi)容物嵌頓，前房已恢復(fù)或部分恢復(fù)的給予徹底清潔結(jié)膜囊及創(chuàng)口，加壓包扎;傷口長度超過5mm、傷口對合不良及有色素膜脫出者行清創(chuàng)縫合。色素膜新鮮脫出且表面干凈的，用慶大霉素生理鹽水沖洗后復(fù)位。傷后時間長、污染重者應(yīng)予切除，間斷縫合傷口。對于眼內(nèi)容大量脫出，組織結(jié)構(gòu)混亂難以修復(fù)，視力無光感的，行眼內(nèi)容物剜除術(shù)。外傷性白內(nèi)障如果晶體囊膜完整，暫時不處理;如晶體皮質(zhì)溢出，則行一期白內(nèi)障摘除術(shù)?；撔匝蹆?nèi)炎:局部及全身應(yīng)用有效抗生素及直接玻璃體腔注射，或者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。繼發(fā)性青光眼:如果藥物控制眼壓不良，行青光眼濾過性手術(shù)，前房積血所致者行前房沖洗。所有病例均局部和全身應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)類固醇。

結(jié) 果

本組病例中，患者性別、年齡、眼別等，在2個階段無明顯差異;在致傷原因中，第二階段車禍傷比第一階段增多;就診時間上，第二階段24小時內(nèi)就診率比第一階段高。分析可能為交通事業(yè)的發(fā)展所致。

治療結(jié)果(僅統(tǒng)計視力情況):第一階段(1988年～1998年)156眼，治療后視力＜0.05者107眼(68.59%);第二階段(1999年～2009年)276眼，治療后視力＜0.05者82眼(29.71%)。

術(shù)后并發(fā)癥(包括早期及晚期):第一階段:主要為晶狀體混濁、角膜傷口水腫、滲漏、感染、角膜白斑、虹膜前黏、繼發(fā)性青光眼、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫落、眼球萎縮等等。第二階段:主要為角膜水腫、虹膜睫狀體炎、角膜白斑、外傷性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等等。

討 論

開放性眼外傷是眼科致盲率最高的疾病，而手術(shù)器械設(shè)備以及手術(shù)技術(shù)的限制，也曾經(jīng)是眼外傷的致盲率高居不下的因素。基層醫(yī)院常是患者傷后首診的場所，因而，基層醫(yī)院眼科對開放性眼外傷的首次處理，很大程序上決定了傷眼的預(yù)后。及時正確處理好眼球傷口及合并癥是減少視功能損害的關(guān)鍵?；仡櫛窘M病例的治療，體會如下。

傷口處理:原則上傷口縫合越早越好，尤其是角膜傷口應(yīng)爭取在24h內(nèi)縫合，早期傷口周圍組織水腫輕，易于縫合，同時也減少感染機會［1－2］。本組患者在兩個不同的階段，對于不需要縫合的傷口，治療處理上沒有區(qū)別。而對于需要手術(shù)縫合的傷口，手術(shù)就有很大不同。第一階段因沒有顯微手術(shù)設(shè)備及材料、黏彈劑等，手術(shù)的操作只能在肉眼直視下進行，角膜及鞏膜傷口用5－0絲線縫合，傷口常常不能達到水密狀態(tài)。第二階段在顯微鏡下選用10～0尼龍線的眼科用無損傷鏟針對位縫合。第一階段的手術(shù)術(shù)中不能做到完全對位縫合，有時候甚至?xí)薪M織牽拉于縫線處，術(shù)后傷口閉合、愈合差。因而第一階段的患者術(shù)后晚期角膜白斑、虹膜黏連、眼球萎縮、繼發(fā)性青光眼、外傷性白內(nèi)障的發(fā)生率都較第二階段的發(fā)生率高。術(shù)后視力的恢復(fù)差。

脫出物的處理:角膜傷口常見的嵌頓組織有虹膜、玻璃體。據(jù)報道，虹膜間接復(fù)位術(shù)后發(fā)生虹膜黏連2.1%，瞳孔變形17.1%，直接復(fù)位術(shù)后二者發(fā)生率為13.1%和30.1%［3］，可見二者差異非常明顯。第一階段我們對嵌頓或者脫出的眼內(nèi)組織大多剪除后縫合傷口。第二階段在顯微鏡下，還納脫出的虹膜且使虹膜退回原位、恢復(fù)前房，減少了因組織黏連形成角膜白斑、房角閉鎖、繼發(fā)性青光眼、瘢痕膜性白內(nèi)障等晚期嚴重并發(fā)癥。對于晶狀體破裂皮質(zhì)入前房者，第一階段僅僅大致沖洗;而第二階段在清創(chuàng)同時由原傷口或作角膜緣切口，將皮質(zhì)抽吸干凈，全部脫位者予以摘除;眼內(nèi)前房異物亦能一并摘除。

黏彈劑的應(yīng)用:黏彈劑是一種高分子量黏多糖，具有高黏性、高彈性可塑性，有保護角膜內(nèi)皮，充填前房，壓迫止血等作用［4］。第二階段的手術(shù)因為有了黏彈劑，充填前房、維持前房一定的深度，為手術(shù)操作提供了清晰的術(shù)野;利用其機械推壓作用，分離黏連的虹膜，使術(shù)中還納脫出的虹膜、睫狀體變得容易;還可減少器械復(fù)位時對角膜組織、晶狀體等的損傷。對異物，特別是前房異物有固定和推動移位作用，有利取出。

眼球摘除:關(guān)于眼球摘除，以往的觀點認為，眼球破碎嚴重，眼內(nèi)容物大部分脫失，無法縫合的患者，眼球摘除術(shù)可預(yù)防交感性眼炎的發(fā)生。但近年的研究和臨床經(jīng)過證實眼球摘除不能確切預(yù)防交感性眼炎的發(fā)生［5］。交感性眼炎的發(fā)病率極低，應(yīng)盡可能地保留眼球［6－7］。本組病例行眼球摘除共15眼，其中12眼是在第一階段摘除的。隨著顯微技術(shù)的應(yīng)用，第二階段對于視力無光感眼，大范圍眼球壁裂傷，大量眼內(nèi)容物流失的傷眼，我們不再輕易地摘除眼球，僅對損傷極為嚴重的3眼給予摘除。本組有8例患者，就診時眼內(nèi)容物大量流失，角鞏膜傷口超過10mm，眼球嚴重變形，視力已無光感，手術(shù)時仍給予清創(chuàng)縫合，術(shù)后雖無視力，但保留了眼球，隨訪5－8年，未出現(xiàn)交感性眼炎。在第一階段因抗生素種類少，手術(shù)修復(fù)技能有限，術(shù)后感染率較第二階段高。因而眼球摘除多于第二階段。

合并眼后節(jié)傷的處理:本組中合并嚴重玻璃體出血，眼后段異物，視網(wǎng)膜脫離患者，經(jīng)Ⅰ期縫合等處理后，及時將病情向患者交待并轉(zhuǎn)院治療。

本組病例在開展顯微手術(shù)前，術(shù)后盲目率達68.59%;開展顯微手術(shù)后盲目率降至29.71%。可見，眼科顯微技術(shù)的開展，如顯微鏡、顯微縫線、黏彈劑等的使用，為傷后眼球的重建及視力的恢復(fù)提供了保障;另外新型抗生素的使用也降低了感染率，讓許多無望保留的眼球得以保存，甚至還能恢復(fù)部分視功能。而基層醫(yī)院開展眼科顯微技術(shù)，醫(yī)生具備扎實的眼科專業(yè)知識及顯微手術(shù)技術(shù)，才能在開放性眼外傷急救處理中極力挽救患者視力。另外，作為基層醫(yī)院的眼科醫(yī)生，掌握病情，及時建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療也是工作中不可推卸的責(zé)任。這些，對開放性眼外傷的治療有重要意義。

表1 致傷物具體分類(例)

1 王志勇.眼球穿孔傷68例臨床分析.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2002，24(1):68.

2 朱英.眼球穿通傷75例顯微手術(shù)分析.國際眼科雜志，2004，4(2):352－353.

3 金樹民.外傷性虹膜脫出復(fù)位探討.眼外傷職業(yè)眼病雜志，1996，18(3):169.

4 何守志.白內(nèi)障及其手術(shù)治療.北京:人民軍醫(yī)出版社，1993:169－170.

5 王艷青.眼球破裂傷處理分析.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22(3):331.

6 楊進獻，姜曦，張金嵩.交感性眼炎臨床分析.眼外傷職業(yè)眼病雜志，1995(17):177－179.

7 林紅.外傷性眼球摘除1例.國際眼科雜志，2004，4(2):296.