武迎軍，王月新，劉 偉

卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤是少見的卵巢性索間質(zhì)腫瘤，僅占卵巢實(shí)性腫瘤的0．5%～1．0%［1］。術(shù)前經(jīng)常誤診，而本病CT表現(xiàn)報(bào)道較少。本文對(duì)17例病理證實(shí)的卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤的臨床資料和CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)本病的影像學(xué)認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月—2012年10月經(jīng)病理證實(shí)的卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤17例，年齡20～77歲，平均54．1歲。其中13例(76．5%)處于絕經(jīng)期。7例腹脹或自覺捫及下腹部腫塊，4例陰道少量出血，1例經(jīng)期腹痛伴閉經(jīng)，1例月經(jīng)紊亂伴血塊，4例系體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均未行雌激素檢查。

1.2 檢查方法 所有患者均行盆腔64排螺旋CT平掃，其中15例行增強(qiáng)掃描，掃描層厚5～10 mm，間隔5 mm，螺距為1，矩陣512×512。增強(qiáng)對(duì)比劑為碘海醇(300 mgI/ml)，2 ml/kg，注射流率2 ml/s，經(jīng)肘靜脈注射后延遲40、80 s掃描。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤情況 所有病例均為單發(fā)，左側(cè)6例，右側(cè)11例;呈圓形、類圓形14例，呈分葉狀3例;腫塊直徑4．3～15．2 cm，平均9．6 cm，最大直徑 ＜5 cm 者2 例，5～10 cm者7例，＞10 cm者8例。

2.2 CT表現(xiàn) 均行CT掃描，邊界清楚，平掃密度均勻6例(直徑均＜8 cm)，CT值24～53 Hu，11例密度不均勻，內(nèi)見彌漫分布絮狀、散在小片狀或中央不規(guī)則低密度影。其中15例行增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)后CT值28～60 Hu，靜脈期呈漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化，CT值增加3～5 Hu，兩期強(qiáng)化程度均低于子宮肌層(圖1～2)。1例卵泡膜細(xì)胞瘤旁可見明顯強(qiáng)化的纖細(xì)腫瘤血管影，而腫瘤實(shí)質(zhì)為輕微強(qiáng)化，CT值僅增加5 Hu(圖3)。所有患者未見盆腔和腹股溝腫大淋巴結(jié)。

2.3 腹水及其他 7例伴有子宮肌瘤，2例伴有卵巢囊腫，5例伴有子宮內(nèi)膜增生，2例伴有子宮腺肌癥，9例伴有腹水，其中2例腹水量＞500 ml。腫瘤標(biāo)記物CA125升高4例(56．7～200．3 U/ml)。

2.4 手術(shù)及病理表現(xiàn) 17例均經(jīng)腹行腫瘤切除術(shù)，術(shù)中腫瘤形態(tài)、大小、部位均與CT所見相似，外形呈圓形、卵圓形或分葉狀，腫瘤邊界完整與周圍結(jié)構(gòu)無粘連。4例CT未能明確起源側(cè)者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤起源于右側(cè)卵巢3例，起源于左側(cè)卵巢1例。腫瘤質(zhì)硬，表面光滑有包膜，切面呈灰白色，11例可見不同程度囊性變。典型卵泡膜細(xì)胞瘤細(xì)胞呈卵圓形或梭形，呈漩渦狀或編織狀排列，胞質(zhì)內(nèi)含有類脂質(zhì)呈淡染或空泡狀，周圍被大量膠原纖維分隔，未見明顯核分裂相。病理診斷為良性卵泡膜細(xì)胞瘤。

圖1 女，53歲，右側(cè)卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤

圖2 女，47歲，右側(cè)卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤

圖3 女，52歲，右側(cè)卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤

3 討論

3.1 臨床及病理特點(diǎn) 卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤來源于卵巢性索間質(zhì)的間胚葉組織，卵巢性索間質(zhì)腫瘤主要包括纖維瘤、纖維卵泡膜瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤［2］。卵泡膜細(xì)胞瘤多發(fā)于絕經(jīng)后婦女。本組大部分處于絕經(jīng)期，平均年齡54．1歲。腫瘤可分泌雌激素，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生、子宮肌瘤、卵巢囊腺瘤，甚至發(fā)生子宮內(nèi)膜癌，臨床除有腹痛、腹脹、腹部包塊等癥狀外，可有內(nèi)分泌癥狀［3］。腫瘤也可分泌雄激素，患者出現(xiàn)男性化體征。本組中6例(35．3%)出現(xiàn)內(nèi)分泌癥狀，4例因絕經(jīng)后陰道少量出血就診，另2例為絕經(jīng)前女性，1例經(jīng)期腹痛伴閉經(jīng)，1例月經(jīng)紊亂伴有血塊。所有患者均未出現(xiàn)男性化特征。部分患者可伴有胸、腹水(麥格綜合征)，胸、腹腔積液可能是由于腫瘤本身滲出或刺激腹膜產(chǎn)生，腹腔積液經(jīng)淋巴結(jié)或橫隔至胸腔，因右側(cè)橫隔淋巴豐富，故多見右側(cè)胸腔積液。腫瘤切除后胸、腹水征消失［4-5］。

卵泡膜細(xì)胞瘤多為單側(cè)，呈圓形、橢圓形或分葉狀，切面質(zhì)實(shí)，呈灰白、淺黃、橘黃色。典型的卵泡膜細(xì)胞瘤細(xì)胞大小一致，胞質(zhì)豐富且富含脂質(zhì)，瘤細(xì)胞由產(chǎn)生膠原的成纖維細(xì)胞分隔。文獻(xiàn)報(bào)道，抑制素和波形蛋白陽性是卵泡膜細(xì)胞瘤診斷的重要依據(jù)［6-7］。卵泡膜細(xì)胞瘤絕大部分為良性，有2%～5%發(fā)生惡變［8］。惡性卵泡膜細(xì)胞瘤的主要特點(diǎn)是異常核分裂和腫瘤浸潤生長(zhǎng)。

3.2 CT表現(xiàn) CT能清晰顯示卵巢腫瘤的特性及與周圍組織的關(guān)系。依據(jù)本組卵泡膜細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)，結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，卵泡膜細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)具有以下特征:①多為單側(cè)附件區(qū)較大的實(shí)性腫塊，雙側(cè)少見［9］，呈類圓形或橢圓形，可有分葉，邊界清晰。本組所有病例均為單側(cè)，平均直徑為9．5 cm，其中最大徑為15．2 cm，邊界清晰。②腫塊變性壞死。腫瘤可有囊變壞死，可能與腫瘤大小呈正比［7］。本組2例可見囊變壞死，腫瘤直徑＞10 cm。有的腫瘤因扭轉(zhuǎn)出血呈高密度影，有的也可表現(xiàn)為廣泛鈣化或骨化，年輕女性出現(xiàn)鈣化的概率較高［10］。本組中腫瘤均無出血或鈣化。③平掃時(shí)腫瘤的密度低于或接近子宮密度，瘤體較小時(shí)密度較均勻，較大者多不均勻，腫塊內(nèi)見彌漫分布的細(xì)點(diǎn)狀、散在分布的不規(guī)則斑片狀低密度影，增強(qiáng)掃描后腫塊輕度強(qiáng)化。腫瘤平掃密度低于子宮且不均勻，可能與其瘤細(xì)胞胞漿豐富且富含脂質(zhì)，間質(zhì)內(nèi)彌漫性或灶性水腫、黏液樣變明顯有關(guān)。卵泡膜細(xì)胞瘤增強(qiáng)掃描為輕度強(qiáng)化，可能與腫瘤供血少有關(guān)［11］。有報(bào)道稱硬化性間質(zhì)瘤增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化［12］，本組增強(qiáng)掃描后均為輕度強(qiáng)化。④伴有腹水、子宮內(nèi)膜增生、子宮肌瘤，甚至子宮內(nèi)膜癌。2例伴有腹水(＞500 ml)，可能是腫瘤分泌的雌激素導(dǎo)致血管通透性增加所致［13］。本組7例伴有子宮肌瘤，5例伴有子宮內(nèi)膜增生，2例伴有子宮腺肌癥。惡性卵泡膜細(xì)胞瘤的發(fā)生率極低，影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特異性。如腫瘤邊緣不清，多提示惡性，確診仍需病理診斷。

3.3 鑒別診斷 需與以下疾病進(jìn)行鑒別:①子宮漿膜下或闊韌帶肌瘤。當(dāng)瘤體較大時(shí)，與子宮分界不清，主要與子宮肌瘤及闊韌帶肌瘤鑒別，肌瘤是富血供腫瘤，強(qiáng)化比較明顯，強(qiáng)化程度與子宮實(shí)質(zhì)接近，與漸進(jìn)性輕度強(qiáng)化的卵泡膜細(xì)胞瘤明顯不同，尋找瘤體供血?jiǎng)用}有利于腫瘤的鑒別。②卵巢纖維瘤。卵巢纖維瘤與卵泡膜細(xì)胞瘤都屬于卵巢性索間質(zhì)腫瘤，兩者影像學(xué)表現(xiàn)相似，但卵泡膜細(xì)胞瘤有內(nèi)分泌功能，可分泌較多雌激素，臨床多有內(nèi)分泌紊亂癥狀［14］。卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤更易出血、壞死，卵巢纖維瘤鈣化相對(duì)較多，纖維瘤強(qiáng)化較卵泡膜細(xì)胞瘤略明顯，但確診仍需依賴病理診斷。③卵巢惡性腫瘤。當(dāng)卵泡膜細(xì)胞瘤發(fā)生囊變壞死合并胸腹水時(shí)，需與惡性腫瘤鑒別。卵泡膜細(xì)胞瘤多為良性腫瘤，形態(tài)較規(guī)則，邊界清楚，對(duì)周圍臟器僅是推壓而無侵犯征象;而惡性腫瘤外形不規(guī)則，與周邊結(jié)構(gòu)分界不清，增強(qiáng)掃描后強(qiáng)化明顯，當(dāng)伴有胸腹腔積液時(shí)，可有腸系膜、腹膜結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移和腹膜后及盆腔淋巴結(jié)明顯增大等征象。另外，惡性腫瘤多有CA125等腫瘤標(biāo)記物明顯升高。

綜上所述，卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤CT表現(xiàn)具有一定的特征性，當(dāng)卵泡膜細(xì)胞瘤發(fā)生囊變、壞死，伴或不伴有胸腹水，應(yīng)結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，有助于卵泡膜細(xì)胞瘤的診斷。

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