莊志江 張麗紅

（1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南省鄭州市第三人民醫(yī)院，河南 鄭州450000）

高血壓性腦出血是一種常見的急、危重癥，其發(fā)病率、致殘率、死亡率高，是近年來導(dǎo)致中青年和老年高血壓患者死亡和殘廢的主要疾病之一。顱腦微創(chuàng)術(shù)在治療高血壓性腦出血方面到快速發(fā)展，是繼內(nèi)科治療與開顱血腫清除術(shù)后的一種新療法。筆者采用微創(chuàng)術(shù)和微創(chuàng)術(shù)后配合活血類藥物治療高血壓腦出血患者，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取筆者所在醫(yī)院符合條件的住院病例60例，隨機分為兩組。治療組30例，男性18例，女性12例；年齡38～75歲，中位年齡58歲；格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）計分4~5分者5例，6~9分者12例，10～12分者9例，13~15分者4例；CT表現(xiàn)為出血位于額部4例，頂部3例，外囊6例，內(nèi)囊15例，丘腦出血2例；破入腦室8例，中線結(jié)構(gòu)偏移20例，術(shù)前腦疝2例；意識模糊11例，嗜睡-昏睡10例，淺昏迷6例，深昏迷3例，2例雙瞳孔不等大。對照組30例，男性16例，女性 14例；年齡 41～83歲，中位年齡 59歲；GCS計分4~5分者5例，6~9分者13例，10～12分者8例，13~15分者4例；CT表現(xiàn)：出血位于額部6，頂部2例，外囊6例，內(nèi)囊14例，丘腦出血2例；其中破入腦室9例，中線結(jié)構(gòu)偏移19例，腦疝2例；意識模糊12例，嗜睡~昏睡9例，淺昏迷7例，深昏迷2例，2例雙瞳孔不等大。所有患者均有高血壓病史。應(yīng)用多田氏公式計算血腫量25~94 mL。治療組基底節(jié)區(qū)21例，腦葉7例，丘腦出血 2 例；30～60 mL 17 例，61～90 mL 11 例，8~10 mL 2例，伴有腦室出血9例；對照組基底節(jié)區(qū)20例，腦葉8例，丘腦出血 2 例；30～60 mL 18 例，61～90 mL 10 例，10 mL 2例，伴有腦室出血8例。兩組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均在發(fā)病后常規(guī)應(yīng)用20％甘露醇脫水降顱壓、控血壓、感染、腦保護、維持水/電解質(zhì)平衡等內(nèi)科治療，均于發(fā)病后6～48 h內(nèi)給予微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療（其中6～12 h內(nèi)19例，12～24 h內(nèi)28例，24～48 h 13例）。（1）手術(shù)方法。手術(shù)在全麻或局麻下進行，根據(jù)頭顱CT攝片（基線、層距等）或CT掃描時皮膚粘貼標記物確定血腫中心的顱表定位，選定血腫靶點一般以最大血腫層面的中心為靶點，選擇距靶點最近處（避開腦內(nèi)重要功能區(qū)及大血管走行點），切開頭皮約3 cm，雙極止血，兩側(cè)剝離顱骨骨膜。手動顱骨鉆或電鉆按定位點垂直鉆孔至硬腦膜，電凝硬腦膜后十字切開，選擇長度一般為3.5~7 cm長度的合適穿刺針，腦穿針朝定位方向（避開腦內(nèi)重要功能區(qū)及大血管）穿刺，出現(xiàn)落空感后拔出針芯，用10 mL注射器抽吸可見暗黑色血液和血凝塊流出，同時嚴密治療分析抽出的標本是否為陳舊性血液，或是新鮮血液或腦組織。證實并確定穿刺方位后，拔出穿刺針，取F12號或F14號硅膠管，擴大末端側(cè)孔置入血腫腔，使管之末端盡量位于血腫腔中心，用10 mL注射器接硅膠管的另一端緩慢負壓抽引，可不斷抽吸出破碎的血凝塊，準確計量首次清除的血腫量為出血量的30％~60％即可。若超過2/3則失去了血腫對原出血動脈的襯托作用易造成再出血。另外術(shù)中抽吸負壓勿過大，抽吸過程中應(yīng)有一定間隙，防止血腫腔內(nèi)壓力在短時間內(nèi)下降太快，引起再出血。筆者體會：抽吸負壓小于5 mL較安全，勿強行抽吸。術(shù)中沖洗如發(fā)現(xiàn)有活動性出血時，用凝血酶或立止血注入血腫腔并夾閉引流管，0.5～1 h開放引流。確認無明顯活動性出血后，用明膠海綿包繞硅膠管并填塞顱骨孔，逐層縫合、固定硅膠管，將硅膠管外端接無菌袋，連接處用無菌紗布包繞并繩扎，術(shù)區(qū)無菌包扎。術(shù)后可復(fù)查頭顱CT，確定有無再出血。（2）術(shù)后處理。①血壓的控制：高血壓腦出血術(shù)后再出血是直接影響手術(shù)效果的主要原因，而再出血的根本原因就在于血壓的波動，因此應(yīng)該注意調(diào)控血壓，血壓在21.33～24/12～14.67 kPa的輕癥高血壓者可用口服藥控制血壓，血壓在25.33～29.33/16～18 kPa重癥高血壓患者用微泵靜脈滴注硝普鈉，以達到控制血壓，防止再出血的目的。②術(shù)后治療。術(shù)后兩組在第1日行頭顱CT復(fù)查，證實48例血腫＜10 mL，血腫腔經(jīng)引流管注入0.9％氯化鈉注射液5 mL加尿激酶，尿激酶量及注入次數(shù)根據(jù)殘余血腫量而定。如殘余血量較多，尿激酶首次用3～4 萬 U，夾管 1～3 h，以后每次用 1～2 萬 U，夾管 2～3 h，以免出血點血凝塊過度溶化而引起再出血。注入尿激酶后根據(jù)引流管位置調(diào)整頭位，以利于血腫的溶解及引流。引流時間一般＜7 d。術(shù)后3、5、7 d復(fù)查頭顱CT，經(jīng)頭顱CT復(fù)查證實血腫基本清除，再閉管24 h后腦室形態(tài)仍正常時即可拔管。側(cè)腦室鑄型血腫因腦脊液外流延長至術(shù)后第8日撥針。治療組在微創(chuàng)術(shù)后應(yīng)用血塞通針0.4～0.6入液靜滴。14 d后評效。

1.3 療效標準 術(shù)后14 d按1995年全國腦血管病會議通過的腦卒中患者的臨床神經(jīng)功能缺損評分標準［1］對患者進行評分，并進行兩組比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用t檢驗及χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1。結(jié)果示治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），治療組死亡2例，均為出血量＞60 mL的患者；2例無效，其中1例為出血量46 mL，1例出血量80 mL。對照組死亡4例，2例出血量＞60 mL，2例出血量在30～60mL；還有6例無效，3例出血量在30～60mL，3例為出血量＞60 mL。

表1 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

高血壓性腦出血由于出血引起的占位效應(yīng)和血腫對周圍腦組織的損傷，導(dǎo)致病死率及致殘率增高。手術(shù)目的不是止血，而是清除血腫，解除顱內(nèi)高壓，減少腦組織損害，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者生存率，降低致殘率。中醫(yī)學(xué)［1］認為“離經(jīng)之血即是瘀血”、“血不利則病水”，故“治風(fēng)先治血”，瘀血為血溢脈道之外，瘀于髓竅，出現(xiàn)瘀血在腦，其出血量越大，血瘀的程度越重，瘀血不去則新血不生，瘀阻脈絡(luò)不去則血越溢于脈外而繼發(fā)再出血，故瘀血既是出血的病理產(chǎn)物，又是繼續(xù)出血的病因［2］。治療高血壓性腦出血，盡早改善血液高凝狀態(tài)，解除腦血管痙攣，干預(yù)與阻斷腦出血后繼發(fā)性腦損害［3］。這一認識與腦出血后形成腦水腫有極大的相似之處。血塞通三七為提取物，三七歷來被醫(yī)家用做活血、止血的藥物?！侗静菥V目》云“三七止血，散血，定痛”；《玉楸藥解》云“三七和營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血”，對出血兼有瘀滯者更為適宜。研究發(fā)現(xiàn)，三七注射液能使體外實驗豚鼠的血小板伸展偽足，變形，聚集，并使血小板膜破壞和部分溶解，產(chǎn)生血小板脫顆粒等分泌反應(yīng)，從而誘導(dǎo)血小板釋放ADP、血小板凝血因子Ⅲ和Ca2+等止血活性物質(zhì)，并能收縮局部血管增強止血作用［4］，故三七止血作用主要通過增加血小板數(shù)量、增強血小板功能。與三七止血而不留瘀的中藥理論相符。而三七總皂苷（PNS）對組胺、醋酸、二甲苯、5-羥色胺，緩激肽等引起的毛細血管通透性升高具有明顯的抑制作用。同時三七成分中的人參二醇皂苷有確切的鎮(zhèn)痛作用。因此，術(shù)后應(yīng)用具有活血、止血雙向作用的血塞通藥物，有利于改善出血病灶局部的微循環(huán)，促進瘀血的吸收，緩解血管痙攣，降低腦水腫，腦缺氧，起到活血而不傷血的多向靶點調(diào)節(jié)作用，從而增強抗炎、鎮(zhèn)痛、腦保護的效果［5］，提高生存質(zhì)量。

［1］施永德.“離經(jīng)之血為血瘀”的實驗研究［J］.浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1980，4（1）∶54.

［2］崔金才.活血化瘀法在腦血管中的應(yīng)用［J］.天津中醫(yī)，1992，11（6）：10.

［3］沈一問，賀志華，宋惠明.復(fù)方丹參注射液防治創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣 159例 ［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20（12）：943.

［4］劉賀之，龐建，王增齡，等.菊三七與參三七對血小板超微結(jié)構(gòu)影響的研究［J］.藥學(xué)學(xué)報，1982，17（11）：806-807.

［5］劉潔，王鳴燕，張銳，等.活血化瘀法對促進高血壓腦出血血腫吸收的臨床研究［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2004，21（2）：169-170.