王勇，狄鎮(zhèn)海，胡東勁，嚴(yán)建春，張衛(wèi)東，許躍

原發(fā)性腸脂垂炎（primary epiploic appendagitis，PEA）是一種良性自限性疾病[1]，其臨床表現(xiàn)為腹部疼痛，白細(xì)胞和血沉多正?；蜉p微升高，與急腹癥早期表現(xiàn)極為相似，常誤診為闌尾炎、Meckel′s憩室炎或膽囊炎等常見(jiàn)病。筆者對(duì)9例PEA病例的CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)本病的正確診斷和認(rèn)識(shí)。

材料與方法

1.臨床資料

收集我院2009年6月－2011年7月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的9例PEA患者的病例資料。男5例，女4例，年齡33～82歲，平均56歲。臨床表現(xiàn)：所有患者全身癥狀較輕，無(wú)惡心、嘔吐表現(xiàn)，2例輕度發(fā)熱，7例表現(xiàn)為無(wú)誘因左下腹痛，位置局限，2例表現(xiàn)為右下腹壓痛及反跳痛。血常規(guī)檢查：6例正常，3例白細(xì)胞輕微升高。臨床上將9例患者以腹痛待查3例，擬診PEA 4例，闌尾炎2例收治入院行進(jìn)一步檢查。

2.方法

所有患者均行CT平掃。采用Philips MX8000 Dual螺旋CT掃描儀，掃描參數(shù)為：120kV，160mAs，層厚6.5mm，層距6.5mm，矩陣512×512，螺距1。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合。9例中2例行增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑碘海醇（300mg I／ml），劑量1.5～2ml／kg，注射流率3ml／s，延遲時(shí)間60～90s。由2名有經(jīng)驗(yàn)的CT診斷醫(yī)師協(xié)商后作出一致診斷。

結(jié) 果

1.發(fā)病部位

右側(cè)腹部2例（回盲部1例、升結(jié)腸旁1例），左側(cè)腹部7例（降結(jié)腸旁2例，乙狀結(jié)腸旁5例）。

2.CT表現(xiàn)

9例CT平掃表現(xiàn)為鄰近腸管的位于結(jié)腸系膜對(duì)側(cè)的卵圓形或分葉狀脂肪密度病灶，邊緣呈環(huán)形高密度影，病灶周圍脂肪間隙內(nèi)均可見(jiàn)條索狀高密度滲出影，3例病灶中央見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影（圖1a），2例病灶中央見(jiàn)圓形的高密度影（圖2a），2例病灶中央見(jiàn)線形高密度影（圖3）；2例病灶相鄰腸管壁增厚（圖3a），壁層腹膜可見(jiàn)不同程度受累，1例患者腹壁肌肉呈輕度腫脹。2例增強(qiáng)掃描病灶邊緣可見(jiàn)環(huán)形強(qiáng)化，境界更加清晰（圖4）；1例患者5天后CT復(fù)查示病灶縮小，周圍索條狀滲出影減少（圖3b）。9例患者中8例CT診斷為PEA，僅1例誤診為網(wǎng)膜梗死。

3.術(shù)中所見(jiàn)及病理結(jié)果

本組9例均行腸脂垂根部切除，術(shù)中見(jiàn)腸脂垂腫脹增粗，3例表現(xiàn)為整個(gè)腸脂垂臟層腹膜覆蓋纖維白細(xì)胞滲出物，6例僅見(jiàn)于腸脂垂頭部。術(shù)后標(biāo)本行HE染色，光鏡下表現(xiàn)為脂肪細(xì)胞變性壞死，血管擴(kuò)張充血，周圍見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)（圖1b、2b）。

圖1 女，56歲，左下腹痛。a）CT平掃示降結(jié)腸旁一卵圓形脂肪密度腫塊影（箭），邊緣呈環(huán)狀高密度，中央見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影，病灶周圍見(jiàn)云絮狀密度增高影，相鄰壁層腹膜增厚；b）鏡下示脂肪細(xì)胞變性壞死，血管擴(kuò)張充血，周圍見(jiàn)中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（×40，HE）。 圖2 女，48歲，左下腹痛。a）CT平掃示乙狀結(jié)腸起始部一卵圓形脂肪密度病灶（箭），邊緣見(jiàn)高密度環(huán)，中央呈類圓形高密度，病灶周圍見(jiàn)條索狀滲出影，相鄰壁層腹膜明顯增厚；b）鏡下（病理診斷單位為江蘇大學(xué)附屬四院病理科）示脂肪細(xì)胞變性壞死，周圍見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（×40，HE）。

討 論

1.解剖基礎(chǔ)及發(fā)病機(jī)制

腸脂垂是附著于結(jié)腸帶的脂肪垂，多見(jiàn)于盲腸和乙狀結(jié)腸，為許多大小不等、形態(tài)不定的脂肪小突起，由腸壁漿膜下的脂肪組織聚集而成。腸脂垂的供血?jiǎng)用}來(lái)自結(jié)腸動(dòng)脈邊緣支，其小分支進(jìn)入腸脂垂，而靜脈回流至一彎曲且管徑窄小的靜脈，這一血供特點(diǎn)加上腸脂垂內(nèi)脂肪多而重，末端游動(dòng)度大，大大增加其扭轉(zhuǎn)和梗死機(jī)率，從而導(dǎo)致局部缺血引起炎癥和周圍水腫[2]。乙狀結(jié)腸、盲腸處有大量的較大腸脂垂，乙狀結(jié)腸彎曲度大，腸脂垂旋轉(zhuǎn)和扭絞更易發(fā)生腸脂垂炎，這與本病患者腹痛常發(fā)生于左、右下腹有關(guān)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腸脂垂炎的病理組織變化與發(fā)生時(shí)間有關(guān)，早期呈栓塞脂肪組織的充血，隨之發(fā)生繼發(fā)性炎性改變，大量中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，最終壞死組織為纖維組織所代替[2-3]。

2.腸脂垂炎的CT表現(xiàn)

圖3 男，60歲，左下腹痛。a）CT平掃示乙狀結(jié)腸起始部一卵圓形脂肪密度病灶（箭），邊緣呈高密度環(huán)，中央見(jiàn)線狀高密度影，腸管壁增厚；b）5天后復(fù)查CT示病灶邊緣高密度環(huán)縮小變薄（箭），腸管壁腫脹減輕。 圖4 男，32歲，左下腹痛。a）CT平掃示乙狀結(jié)腸前內(nèi)側(cè)一卵圓形脂肪密度病灶（箭），邊緣見(jiàn)環(huán)形高密度，周圍見(jiàn)條索狀滲出影，相鄰壁層腹膜增厚；b）CT增強(qiáng)掃描示病灶邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化（箭），境界更加清晰。

腸脂垂炎常見(jiàn)發(fā)病部位依次為乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸和右半結(jié)腸，本組病例中乙狀結(jié)腸病灶達(dá)55.6%（5／9），與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，可能與乙狀結(jié)腸部有大量腸脂垂和活動(dòng)度較大有關(guān)?？偨Y(jié)本組病例資料，筆者認(rèn)為本病常見(jiàn)CT表現(xiàn)為：①結(jié)腸系膜對(duì)側(cè)鄰近腸管的環(huán)形脂肪密度腫塊影；②病灶中央見(jiàn)點(diǎn)狀、線狀或圓形高密度影；③周圍脂肪間隙可見(jiàn)索條狀高密度影；④病灶相鄰的腸管壁增厚，但較少見(jiàn)，本組2例（2／9）可見(jiàn)腸管壁的增厚，而程少容等[4]報(bào)道的5例PEA病灶相鄰腸管壁均未見(jiàn)明顯增厚，腸管周圍無(wú)明顯積液。Ng等[5]研究發(fā)現(xiàn)周圍伴索條狀滲出影的高密度環(huán)可出現(xiàn)在所有的腸脂垂炎病例中，而病灶中央點(diǎn)狀或線狀高密度影的出現(xiàn)概率僅為42.9%，故此征象的缺乏并不能排除腸脂垂炎的診斷。

3.鑒別診斷

網(wǎng)膜梗死：網(wǎng)膜梗死和腸脂垂炎的臨床表現(xiàn)極其相似，均易誤診為闌尾炎、憩室炎及膽囊炎。二者主要臨床表現(xiàn)為腹部固定性疼痛，患者可準(zhǔn)確指出腹痛位置。疼痛可很劇烈，但全身反應(yīng)表現(xiàn)多不嚴(yán)重，伸展腹部疼痛加劇[5]。疼痛常位于右上腹、右下腹，很少出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。網(wǎng)膜梗死發(fā)病年齡較輕，多見(jiàn)于兒童。網(wǎng)膜梗死的典型CT表現(xiàn)為腹直肌深部、橫結(jié)腸前側(cè)或降結(jié)腸前內(nèi)側(cè)的單發(fā)的不均勻密度腫塊，與腸脂垂炎相比，病灶一般較大，邊緣無(wú)高信號(hào)環(huán)，與腸管有一定距離，一般不引起腸管壁的增厚[6]。

急性憩室炎：多見(jiàn)于憩室頸部梗阻繼發(fā)的局部炎癥，與腸脂垂炎相比，發(fā)病年齡較高，80歲人群中可達(dá)80%左右。與急性腸脂垂炎相比，憩室炎患者易表現(xiàn)為惡心、嘔吐癥狀，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，腹痛范圍廣泛，反跳痛較輕[6]。急性憩室炎的CT表現(xiàn)為結(jié)腸憩室的炎性改變、結(jié)腸系膜的膿腫形成以及相鄰結(jié)腸壁的增厚，可伴有腸腔周圍脂肪間隙的條索狀滲出、氣體或液體的積聚等。Kaewlai等[7]對(duì)138例結(jié)腸憩室炎并發(fā)癥的CT征象研究表明，其CT表現(xiàn)主要有結(jié)腸壁增厚（74.5%）、結(jié)腸周圍脂肪炎（59.1%）、孤立的腔外氣泡（57.6%）、腸周膿腫（45.5%）、腸梗阻（6.1%）和門靜脈炎（3%）。結(jié)腸憩室炎可導(dǎo)致局限性或彌漫性結(jié)腸穿孔，成塊的游離性氣體的存在常提示炎性憩室的局限性穿孔，氣體有時(shí)可沿局限憩室穿孔部位進(jìn)入腸系膜靜脈和門靜脈，膈下游離氣體的存在提示穿孔更有意義。

腸系膜脂膜炎：為累及腸系膜脂肪組織的慢性非特異性炎癥，大多原因不明，可能與外傷、感染、缺血、腫瘤及免疫異常等有關(guān)，男性多見(jiàn)，好發(fā)于60～70歲。腸系膜脂膜炎根據(jù)組織發(fā)展階段的不同，分為三個(gè)亞型：炎性滲出型、纖維化型、脂肪壞死型，故其CT表現(xiàn)具有多樣性[8]，從輕度的腸系膜脂肪密度增高到軟組織腫塊。病灶可包繞腸系膜血管，長(zhǎng)時(shí)間可形成側(cè)支血管。腸系膜血管周圍可有脂肪存在，形成“脂肪環(huán)征”[9]。腸脂垂炎呈與腸管相連的、小的、局灶性病灶，不累及小腸系膜，而腸系膜脂膜炎病灶范圍常較大，多發(fā)生于小腸系膜的根部，偶爾也可累及結(jié)腸系膜，少見(jiàn)于胰腺周圍、大網(wǎng)膜、腹膜后等區(qū)域[10]，盡管鄰近結(jié)腸的腸系膜脂膜炎病灶不易與腸脂垂炎相鑒別，但由于其病灶邊緣缺乏高密度環(huán)和中央點(diǎn)狀或線狀高密度影，有助于二者鑒別。

其它：含脂肪成分的腫瘤，如脂肪肉瘤、血管平滑肌脂肪瘤以及網(wǎng)膜的轉(zhuǎn)移瘤等。病灶邊界不清、中心位于網(wǎng)膜及原發(fā)腫瘤病史均有利于網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移瘤的診斷。此外，繼發(fā)于闌尾炎、憩室炎以及其它鄰近器官感染性病變的腸脂垂炎也并非少見(jiàn)，需進(jìn)一步探討。

適當(dāng)放寬窗寬，降低窗位，注意腹腔脂肪密度的變化，掌握腸脂垂炎及相關(guān)脂肪病變的的CT表現(xiàn)特征，有助于本病的正確診斷。

[1]Chen JH，Wu CC，Wu PH.Epiploic appendagitis：an uncommon and easily misdiagnosed disease[J].J Dig Dis，2011，12（6）：448－452.

[2]Cakirer S，Savas MR.Primary appendagitis epiploica：diagnosis and follow－up with CT[J].Tani Girisim Radyol，2004，10（2）：147－150.

[3]McClure MJ，Khalili K，Sarrazin J，et al.Radiological features of epiploic appendagitis and segmental omental infarction[J].Clin Radiol，2001，56（10）：819－827.

[4]程少容，佘小夫，陽(yáng)昱恒，等.原發(fā)性腸脂垂炎的 MSCT診斷價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志，2011，30（7）：1015－1017.

[5]Ng KS，Tan AG，Chen KK，et al.CT features of primary epiploic appendagitis[J].Eur J Radiol，2006，59（2）：284－288.

[6]Singh AK，Gervais DA，Hahn PF，et al.Acute epiploic appendagitis and its mimics[J].Radiographics，2005，25（6）：1521－1534.

[7]Kaewlai R，Nazinitsky KJ.Acute colonic diverticulitis in a community－based hospital：CT evaluation in 138patients[J].Emerg Radiol，2007，13（4）：171－179.

[8]Horton KM，Lawler LP，F(xiàn)ishman EK，et al.CT findings in sclerosing mesenteritis（panniculitis）：spectrum of disease[J].Radiographics，2003，23（6）：1561－1567.

[9]Daskalogiannaki M，Voloudaki A，Prassopoulos P，et al.CT evaluation of mesenteric panniculitis：prevalence and associated diseases[J].AJR，2000，174（2）：427－431.

[10]Lawler LP，McCarthy DM，F(xiàn)ishman EK，et al.Sclerosing mesenteritis：depiction by multidetector CT and three－dimensional volume rendering[J].AJR，2002，178（1）：97－99.