朱高波

(宜昌市中心醫(yī)院，湖北 宜昌，443003)

肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復(fù)雜，結(jié)石可彌漫或局限于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，左葉明顯多于右葉。肝內(nèi)膽管結(jié)石多合并肝內(nèi)膽管狹窄、慢性增生性或肉芽腫性膽管炎，可引起肝膽管癌。合并肝外膽管結(jié)石時(shí)，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似［1］。未合并肝外膽管結(jié)石的患者，可多年無癥狀或僅有肝區(qū)、胸背部脹痛不適;除非雙側(cè)膽管均有梗阻或膽汁性肝硬化晚期，肝內(nèi)膽管結(jié)石多不會(huì)發(fā)生黃疸［2］。肝膽管結(jié)石的基本病理改變是肝內(nèi)膽管的炎癥及結(jié)石梗阻，可見結(jié)石近段膽管擴(kuò)張，管壁增厚，纖維組織增生，慢性炎性細(xì)胞浸潤，膽管壁內(nèi)平滑肌、彈力纖維、腺體減少，肉芽組織形成及潰瘍修復(fù)等現(xiàn)象;與膽管伴行的血管常呈增生性血管炎，膽管周圍纖維組織增生，形成纖維束伸入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。膽源性膿腫、膽管潰瘍、肝膽管狹窄、肝實(shí)質(zhì)萎縮，甚至肝內(nèi)膽管癌變。近年，MRCP因可清晰顯示膽管樹圖像，了解肝內(nèi)外膽管情況，已基本替代 PTC［3］。

肝膽管結(jié)石具有自己的特點(diǎn)，肝膽管位置深在，變異較大;膽樹的每一級分支都有相應(yīng)的血管伴行，各級肝膽管支都在肝臟實(shí)質(zhì)中;肝內(nèi)膽管的病理改變復(fù)雜且與肝實(shí)質(zhì)相關(guān)聯(lián)，肝膽管梗阻及炎癥反復(fù)發(fā)作，造成肝臟甚至全身性損害［4］。以上特點(diǎn)造成了肝膽管結(jié)石治療的困難與復(fù)雜。目前，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療仍是膽道外科中的難題，宜采用以手術(shù)為主的綜合療法。手術(shù)治療原則為盡可能取凈結(jié)石，解除膽管梗阻，去除肝內(nèi)感染性病灶，建立并恢復(fù)通暢的膽汁引流［5］。其中解除狹窄是手術(shù)治療的關(guān)鍵。本文對比分析單純膽管切開取石與在取石基礎(chǔ)上行肝部分切除術(shù)的手術(shù)效果，以探討肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月至2012年12月我院收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者70例，按手術(shù)方式分為觀察組(n=35)與對照組(n=35)。觀察組中男27例，女8例，29～68歲，平均(47.97±17.37)歲;30例有不同程度寒戰(zhàn)、發(fā)熱、上腹部疼痛等癥狀，其中僅8例有膽管炎、胰腺炎病史;5例無明顯臨床表現(xiàn)，僅于超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石并做出膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷。對照組患者中男26例，女9例;29～68歲，平均(50.04±14.26)歲;30例有不同程度寒戰(zhàn)、發(fā)熱、上腹部疼痛等癥狀，其中7例有膽管炎、胰腺炎病史;余5例無明顯臨床表現(xiàn)，僅于超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石并做出膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷。兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)室檢查多伴有肝功能異常，如血清膽紅素、GGT、AIP等升高。急性發(fā)作期可有白細(xì)胞升高。B超可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)石的部位與數(shù)量及肝臟、膽管的病理改變。術(shù)中B超的最大用途是尋找膽管結(jié)石［6］，其對膽道結(jié)石診斷的敏感性約93%、特異性約99%、陽性預(yù)測率約95%、陰性預(yù)測率約99%、總準(zhǔn)確率約98%。在肝內(nèi)膽管結(jié)石方面，術(shù)中B超可幫助定位取石，降低殘石率，并指導(dǎo)肝切除術(shù)與肝實(shí)質(zhì)切開取石，提高肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效。ERCP、MRCP可提示結(jié)石大小、數(shù)量、部位及是否合并膽管狹窄。CT、MRI對于并發(fā)膽汁淤積性肝硬化及癌變者具有重要的診斷價(jià)值［7］。

1.3 手術(shù)方法 觀察組均行肝葉部分切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+“T”管引流術(shù)，并結(jié)合術(shù)中纖維膽道鏡輔助取石;對照組則行膽總管切開取石+“T”管引流術(shù)，結(jié)合術(shù)中纖維膽道鏡輔助取石。觀察組取出結(jié)石后用超聲刀切斷肝鐮狀韌帶、肝圓韌帶、肝左右三角韌帶，游離肝左右外葉。離斷切除結(jié)石處肝段或肝葉，放置T管引流。對照組患者顯露膽總管并切開，常規(guī)器械或纖維膽道鏡取出結(jié)石，放置T管引流。觀察對比兩組術(shù)后殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率及手術(shù)有效率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:膽石癥表現(xiàn)如黃疸、惡心、嘔吐、腹痛等完全消失，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生;好轉(zhuǎn):膽石癥表現(xiàn)如黃疸、惡心、嘔吐、腹痛等基本消失，有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生;無效:膽石癥表現(xiàn)如黃疸、惡心、嘔吐、腹痛等未消失，有嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，甚至死亡。手術(shù)有效率為痊愈例數(shù)加好轉(zhuǎn)例數(shù)與所有患者的百分比［8］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料均以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 觀察組手術(shù)有效率為88.57%，顯著高于對照(65.71%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較 觀察組術(shù)后11例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為31.43%，均經(jīng)內(nèi)科保守治療后緩解。對照組術(shù)后14例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%。觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率雖低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 結(jié)石殘留率與復(fù)發(fā)率的比較 觀察組術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)有效率的比較(n)

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

表3 兩組患者術(shù)后殘石率與復(fù)發(fā)率的比較［n(%)］

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石又稱肝膽管結(jié)石，原發(fā)于肝內(nèi)膽管，多為膽色素性結(jié)石，是我國常見且難治的膽管疾病，多合并肝外膽管結(jié)石［9］。與美國患者相比，亞洲國家存在明顯的種族差別。國外肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率較低，在美國，此病多見于:與肝外膽管結(jié)石相關(guān)的肝內(nèi)膽管結(jié)石;與膽管囊狀擴(kuò)張病相關(guān);由損傷性狹窄、腫瘤及特發(fā)性原因所致的肝段膽管擴(kuò)張。在國內(nèi)，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率較高，尤其福建、江西、山東等，在陜西以陜南、漢中地區(qū)多見。發(fā)病原因復(fù)雜，與膽道感染、梗阻、寄生蟲病、膽汁淤滯、代謝因素及膽道先天性異常等有關(guān)，亦可能與飲食中低蛋白、低脂肪飲食有關(guān)［10］。

肝內(nèi)膽管結(jié)石可彌漫于整個(gè)肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可局限于某肝葉或肝段的膽管內(nèi)。由于肝左葉肝管較長，呈水平方向行走，與肝總管成銳角，不利于膽汁的引流，因此左葉結(jié)石多于右葉。其發(fā)病原因復(fù)雜，主要與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽管蛔蟲等因素有關(guān)［11］。肝內(nèi)膽管結(jié)石可引起肝內(nèi)膽管炎癥，反復(fù)炎癥導(dǎo)致狹窄，狹窄部位以上的膽管擴(kuò)張，呈囊狀。結(jié)石長時(shí)間堵塞肝段、肝葉膽管，使細(xì)胞壞死、纖維增生、肝組織萎縮。長期膽管結(jié)石或炎癥可誘發(fā)膽管癌。

肝內(nèi)膽管如未合并肝外膽管結(jié)石，可多年無癥狀或僅有肝區(qū)、胸背部脹痛不適［12］。如合并肝外膽管結(jié)石，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。如發(fā)生梗阻、合并細(xì)菌感染，可表現(xiàn)為膽管炎癥狀，主要為寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體檢有上腹壓痛、肝大、肝區(qū)叩擊痛等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎的表現(xiàn)。除雙側(cè)膽管均有梗阻或發(fā)生膽汁性肝硬化晚期，肝內(nèi)膽管結(jié)石一般不出現(xiàn)黃疸。肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染容易引起多發(fā)肝膿腫，膿腫穿破膈肌可發(fā)生膽管支氣管瘺［13］。廣泛的肝內(nèi)結(jié)石、反復(fù)膽管炎容易引發(fā)膽汁性肝硬化，晚期可繼發(fā)門靜脈高壓。對于病史較長，年齡較大，近期頻繁發(fā)作膽管炎，伴進(jìn)行性黃疸、腹痛及發(fā)熱難以控制的患者，應(yīng)懷疑合并肝膽管癌。除病史及臨床表現(xiàn)外，主要依靠影像學(xué)檢查確診，如B超、CT、PTC、MRCP等，均有助于肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷與鑒別診斷，并能準(zhǔn)確定位，指導(dǎo)治療。肝內(nèi)膽管結(jié)石主要采用手術(shù)治療［14］。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則為盡可能取凈結(jié)石，解除膽管狹窄與梗阻、去除結(jié)石部位與感染病灶、恢復(fù)并建立通暢的膽汁引流、防止結(jié)石復(fù)發(fā)［15］。膽管切開取石是最基本的術(shù)式，應(yīng)爭取切開狹窄部位。沿膽總管縱行向上行肝總管及左右肝管的Y形切開，顯露1～2級肝管，直視下取出結(jié)石;或者術(shù)中行B超檢查，協(xié)助定位。術(shù)中膽管鏡檢查并取石是取凈膽管內(nèi)結(jié)石最有效的方法［16］。局限于肝段、肝葉的結(jié)石，確定其他部位無結(jié)石時(shí)，尤其合并纖維化、萎縮、喪失功能，可考慮行肝段、肝葉切除術(shù)［17］。不僅可去除結(jié)石的再生源地，并可防止病變肝段癌變。肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的優(yōu)勢在于不但徹底取出結(jié)石，而且可切除感染病灶，明顯降低殘石率與復(fù)發(fā)率，同時(shí)達(dá)到肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的手術(shù)原則［18］。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)有效率、術(shù)后殘石率、復(fù)發(fā)率顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，表明肝部分切除術(shù)確能降低殘石率與復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)效果［19］。觀察組術(shù)后 11例患者發(fā)生并發(fā)癥(31.43%)，均經(jīng)內(nèi)科保守治療后緩解。對照組術(shù)后14例發(fā)生并發(fā)癥(40.00%)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。再次表明了肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的安全性。

總之，纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效顯著，安全性肯定，是較理想的手術(shù)治療方式。

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